腹腔镜辅助直肠癌根治术中无瘤技术的护理配合

钟传弟 钟桂友 钟桂枝 钟倩文

钟传弟:女，大专，主管护师

直肠癌是肛肠内科常见恶性肿瘤，外科手术治疗可以较好的切除病变组织。传统手术的视野较为清晰，操作空间相对更大，因此可以更好的实施无瘤技术。腹腔镜手术创伤小，但由于受手术方式的限制，其术后复发率相对传统手术要高。有报道显示［1］，其复发的重要原因是由于癌细胞的种植和转移，因此对腹腔镜手术的护理配合提出了较高的要求。我们对腹腔镜辅助直肠癌根治术患者实施无瘤技术的护理配合，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年2～12月本院收治的61 例低位直肠癌患者，其中男33 例，女28 例。平均年龄(57．3 ±12．1)岁。平均病程(13．8 ±3．2)个月。肿瘤分期:T1期14例，T2期29 例，T3期18 例。手术类型均为腹腔镜辅助下经腹直肠癌切除术。所有患者均成功手术，术后18 个月随访显示均无复发患者。

1．2 方法 所有患者均以无瘤技术为目的，实施手术期间的护理配合，主要如下:

1．2．1 巡回护士 提前了解患者综合情况，并重点做好以下几方面工作，手术前:(1)指导病房护士做好术前备皮，确保备皮时动作轻柔，尽量避免对患者皮肤进行挤压或摩擦，以免癌细胞进入淋巴或血液循环。(2)指导病房护士做好肠道准备，注意避免插入肛管灌肠或逆行肠道灌肠，以免增加癌细胞吻合口转移的风险。(3)提前检查腹腔镜系统的性能，确保其能正常工作，并和手术医师共同商讨，将CO2流量控制在5 L/min以下，气腹压力控制在14 mmHg 以下，这是因为有研究显示［2］，CO2参数超过上述值时，会增加癌细胞种植的风险。(4)提前准备好手术所需的敷料、器械，特别注意备好38～42 ℃的无菌蒸馏水和无菌切口保护套。手术中:(1)密切配合手术进展，根据医师需要及时添加手术物品以及相应的配合。(2)在冲洗肠腔和腹腔时，提前备好冲洗液和冲洗袋，并按医嘱配置好化疗药物。术中通过外周静脉注射抗癌药物，以降低可能进入血液中癌细胞的存活率。建立小无瘤台，以减少医师操作中的物品发生交叉感染。

1．2．2 器械护士 在手术中密切配合手术进程传递相应的手术器械，并注意提醒医师相关的手术操作，主要包括以下几方面:(1)将Trocar 置入人工气腹。有报道显示［3］，腔镜操作器械和切口污染可增加癌细胞种植风险，因此器械护士应提前备好缝线，便于医师将Trocar 妥善固定于腹壁，以减少穿刺鞘上下移动增加腹壁戳孔。开腹后器械护士及时向医师传递吸引杆吸尽腹水，以免腹水中脱落的癌细胞沾染手术创面，同时采用无菌纱布保护周围未被沾染的组织。(2)器械护士提醒医师按照由远及近的原则探查肿瘤，在探查到肿瘤后可适当放慢速度仔细检查，但要避免重复检查，以免癌细胞脱落。所有需要接触瘤体的手术器械，器械护士将其头端放入消毒液中浸泡5～10 min，然后冲洗擦干备用。若肿瘤浸润到浆膜面，器械护士要及时喷洒表面封闭胶于肿瘤和浆膜面表面，以防止肿瘤切割过程中发生癌细胞脱落。器械护士提醒医师优先解剖系膜下血管，并提前准备好结扎钉和自动结扎钳，并传递15 cm 纱条l 根，便于医师在肿瘤近侧10 cm 处对肠管和系膜边缘血管绑扎，从而及时阻断癌细胞的血行转移途径。在周围淋巴结被清扫后，其标本要用弯盘传递，切忌用手接触，以免发生癌细胞通过护士的手脱落到其他组织部位。(3)器械护士提醒医师在手术操作中遵循3 个原则:一是直肠系膜全部切除，二是沿正确的组织间隙进行分离，三是避免直接牵拉或挤压瘤体。传递带扣的齿肠钳，便于医师在距离癌肿下缘至少3 cm 夹闭远段肠管。将肠道冲洗袋连接好，准备好冲洗液，以便医师冲洗远端肛管直肠腔。传递腔内线形切割吻合器，便于医师切断远段直肠，并提醒医师注意避免将肠腔内脱落的癌组织碎片缝合在切缘上。在患者腹壁切口下垫一张4 层的无菌巾，便于隔离手术器械。在开腹壁切口时，传递切口保护套，便于医师保护切口。在进行切除操作时，传递无齿卵网钳以及碘伏棉球，便于医师防止吻合口种植转移，处理残端及近段肠腔。当医师将肿瘤和近端肠管切除并托出体外后，器械护士将其放入无菌塑料袋，并注意将袋口扎紧。将已经使用过的相关手术器械、物品以及切除出来的标本组织放在指定容器，注意肿瘤区纱布应尽量干燥。准备好手套，提醒医师及时更换，在切除操作完成后，遵医嘱将200 ml 的灭菌蒸馏水和500 mg 的5－ 氟尿嘧啶灌入腹腔和盆腔，浸泡10 min后，将其吸尽，再采用无菌蒸馏水继续冲洗腹腔和盆腔，然后再次吸尽，之后医师行扩肛和吻合器置入，手术主体工作基本结束，器械护士提醒医师先打开Trocar 阀门，消除气腹后再拔除套管。在缝合腹壁戳口前遵医嘱先消毒，在关闭腹膜后对腹壁切口进行清洗。术后注意按程序妥善处理相关手术器械、用品和切除的组织。

3 体 会

无瘤技术的落实对于降低患者直肠癌的复发率具有重要意义。在一台手术中，其癌细胞种植和转移风险受到多方面因素的影响:一是患者体质因素，二是手术操作因素，三是护理配合因素［4］。患者体质因素在短期内是较为固定的，作为手术室护士，在术前要尽量充分评估，以便能在尽量不增加风险的情况下做好术前身体准备工作，这方面主要是由巡回护士来完成。手术操作是导致癌细胞种植和转移的根本原因，但如果不进行切除，则病情会继续进展，而在进行手术治疗时，由于手术切口以及切割面的存在，从而为癌细胞种植和转移提供了条件。作为医师，其手术操作具有一定的独立性，但是由于涉及到肿瘤，因此器械护士一定要注意适时提醒医师进行正确的操作，这是因为任一方面出现疏忽，就可能导致其他的工作都白费，护理配合是非常重要的因素。巡回护士在术前一定要准备好手术物品，确保其能正常使用且得到妥善消毒处理。其次是要确保腹腔镜系统能正常工作。器械护士的工作则主要体现在术中，这是因为从开切口到最后关闭切口，这期间任何一个环节的疏忽都有可能导致前功尽弃［5］。从我们的临床体会来看，要围绕一个基本重点，即肿瘤组织，确保肿瘤组织从显露到切割，到最后托出体外，与周围组织的接触面积尽可能小，接触时间尽可能短。其次是肿瘤组织周围，如腹水、肠管、血管、临近组织以及腹壁切口等，在肿瘤组织开始切割开始后，上述部分都可能被污染，因此一方面在切割开始后就要遵医嘱及时做好相应的预防工作，如抽吸腹水、夹断血管、封闭胶等，并在肿瘤组织托出体外后进一步冲洗、消毒腹腔。在手术全过程中，器械护士需要从落实无瘤技术的理念出发，及时传递和准备相关物品，并遵医嘱完成相关的护理操作。本组患者均成功手术，术后2年随访显示均无复发。有报道显示［6］，手术因素导致的复发风险随时间的延长而降低，虽然不能保证本次患者一直不复发，但其在2年内无复发，以后即使复发，也应该与手术因素的联系不大，因此基本可以认为本次的无瘤技术是落实的较好的。总之，我们认为，在腹腔镜辅助直肠癌根治术中，巡回护士要确保手术用品以及腹腔镜系统的正常使用，在手术过程中要有较好的全局观;器械护士要以减少肿瘤组织与周围组织的接触为重点，并做好肿瘤周围组织的预防和消毒工作。

［1］李小芹，任翠蓉，何秀莲．腹腔镜辅助直肠癌根治术中无瘤技术的护理配合［J］．现代临床护理，2011，10(9):28－30．

［2］张燕文，王丽霞．恶性肿瘤腹腔镜手术中无瘤操作技术的研究现状［J］．中华护理杂志，2011，46(10):1040－1041．

［3］彭玉兰，陶 勇，张小丽，等．无瘤技术在腹腔镜直肠癌手术中护理配合［J］．岭南现代临床外科，2013，13(1):80－81．

［4］贺长林，杨 康，李 鸿，等．腹腔镜下直肠癌的临床应用［J］．中国普外基础与临床杂志，2012，19(1):107－108．

［5］孙桂芝，王婷婷．经阴道腹腔镜下直肠癌根治术的护理配合［J］．护理学杂志，2011，26(20):57－58．

［6］刘 莹．无瘤操作技术在腹腔镜直肠癌根治术中的应用［J］．全科护理，2013，11(7B):1870－1871．