1例急性心肌梗死并发电风暴的抢救和护理

李 春，陈永慧，任璟璟

急性心肌梗死（AMI）系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死［1］。心肌梗死后容易诱发心室颤动，AMI后心室颤动发生率4.2%，并发心室颤动的病人近期病死率远高于无心室颤动病人（40.9%与2.5%）［2］。心室电风暴是指24h内发生2次或2次以上的室上心动过速或心室颤动，伴血流动力学不稳定，需要电复律和电除颤紧急治疗的临床症候群［3］。心室电风暴具有极高的致死性，需密切观察，及时、迅速识别，紧急救治，可大大降低病死率。我科曾经成功救治1例急性心肌梗死并发电风暴的病人。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，54岁，因“突发胸痛4h余”，于2013年11月5日00：05急诊入院。病人4h前在无明显诱因下突然发作胸痛，位于胸骨后、剑突下，范围约手掌大小，呈持续压榨性，程度剧烈，伴有胸闷、心悸、出汗、乏力，有恶心、呕吐，为胃内容物，曾就诊于当地医院，诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死，为进一步诊治转入我院。病人既往有高血压病史30余年，血压最高达170／120mmHg（1mmHg＝0.133kPa），不规律服用降压药物，血压控制不详；否认糖尿病病史；否认药物过敏史；吸烟30年 ，每 天2 0支 。查 体 ：体 温3 6.3℃ ，脉 搏4 1／min，呼 吸16／min，血压85／59mmHg，意识清楚，表情痛苦，心率41／min，心律齐，未见期前收缩，各瓣膜区未及病理性杂音。心电图示：窦性心律；Ⅲ°房室传导阻滞；Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R－V5R导联ST段弓背向上抬高。急查生化示：乳酸脱氢酶1 412.00U／L，血清肌酸激酶同工酶505.00U／L，肌酸激酶6 805.00U／L；血常规示：白细胞计数23.70×109／L，电解质示：血钾4.2mmol／L，凝血指标及肝肾功能未见异常。入院诊断：冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死（下壁＋右室）、心功能Ⅳ级（Killip分级）、Ⅲ°房室传导阻滞、高血压3级（极高危组）。入院后急诊予以吸氧、心电监护、阿司匹林300mg嚼服、波立维600mg口服、补液扩容、多巴胺静脉输注升压治疗。征得病人及家属同意后送入导管室，拟行急诊冠状动脉造影＋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）＋心脏临时起搏术治疗。00：23病人卧于导管室手术台上，00：25突然出现意识不清，呼之不应，心电监护示心室颤动，立即予以双向波200J电除颤及胸外心脏按压，2min后心电监护示持续心室颤动，再次予双向波200J电除颤及胸外心脏按压，予以利多卡因50mg、胺碘酮150mg、肾上腺素1mg静脉注射，4min后心电监护仍示心室颤动，再次予双向波200J电除颤及胸外心脏按压，5min后配合气管插管接气囊辅助呼吸。40min内反复发生心室颤动，反复予双向波200J电除颤共10次，抢救过程中予肾上腺素1mg静脉注射8次，并予多巴胺、胺碘酮持续泵入，右旋糖酐静脉输注补液扩容治疗。持续复苏40min后病人恢复加速性室性自主心律，意识模糊，血压维持80／50mmHg，考虑病人急性心肌梗死后出现心源性休克和顽固性心律失常仍需行冠状动脉介入治疗，于右股静脉成功植入临时起搏器，设定起搏频率60／min，穿刺右侧股动脉行冠状动脉造影，结果显示左主干（LM）、左回旋支（LCX）正常，前降支（LAD）轻度狭窄，右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，植入药物支架1枚。2h后术毕返回病房，带入股动脉鞘管和心脏临时起搏器，导线妥善固定，术后继续予以心电、血压、指脉氧监测、呼吸机辅助通气、抗心律失常、抗凝、抗血小板聚集、升压、补液等治疗，3h后拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸，改双鼻导管吸氧。6h拔除股动脉鞘管和临时起搏器电极，继续予稳定斑块、抗凝、抗血小板聚集强化治疗，病人病情趋于稳定，于11月11日康复出院。

2 护理

2.1 电风暴急救护理

2.1.1 预见性护理 该病人为急性下壁＋右室心肌梗死合并Ⅲ°房室传导阻滞，接到手术通知时迅速备好临时起搏器、抢救车、除颤仪、吸引器、呼吸机等抢救仪器和抢救药物以备急用。病人到达导管室后，立即予多功能监护，密切监测生命体征，观察病人意识状态，识别心电图的细微变化，警惕心室颤动先兆（如频发多源性、多形性室性早搏、Q－T延长等），发现异常及时汇报处理；术中临时起搏器电极植入时，电极通过三尖瓣时易出现心室颤动，另行PCI时在导管进入左、右冠状动脉开口处时也极易发生室上心动过速、心室颤动。因此，术中设专人观察心电监护，密切观察病人意识、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及动脉血压变化，做到及时发现，及时处理。

2.1.2 电除颤 对一个心室颤动病人来说，能否成功地被终止心室颤动最关键的要素，决定于从心室颤动的发生到行首次电除颤治疗的时间［4］。该病人于00：25突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动，立即暴露病人胸部，将导电糊均匀涂于电极板，选择好除颤部位，“放电”前做好清场工作，给予双向波200J电除颤并配合胸外心脏按压，同时置入口咽通气管以开放气道，予以呼吸囊辅助呼吸，频率12／min，2min后心电监护示持续心室颤动，再次予双向波200J电除颤，持续胸外心脏按压，5min后配合麻醉科行气管插管。该病人40min内发生心室颤动共10次，每次除颤后及时将导电糊均匀涂于电极板备用，以缩短下次除颤准备时间，期间病人均得到及时有效除颤。持续复苏40min后病人恢复加速性室性自主心律，意识模糊，血压80／50mmHg。

2.1.3 建立多条静脉通道，遵医嘱及时、准确用药 AMI致电风暴病人抢救过程病情复杂多变，需使用多种药物，该病人建立了3条静脉通道，以便各种抢救药物及时应用：一路予以多巴胺泵入，纠正低血压，在多巴胺维持下，血压波动于（80～100）／（50～65）mmHg：一路予以补液扩容、维持电解质及酸碱平衡；另一路给予抗心律失常药物，以增强电复律效果，减少电风暴发作［5］。本例病人先给予利多卡因50mg静脉推注以提高心室颤动的阈值，防止除颤成功后又复颤；再予以胺碘酮负荷量150mg＋5%葡萄糖17mL稀释后10min静脉推注，以后用胺碘酮维持量300mg＋5%葡萄糖44mL以1mg／min速度静脉泵入，6h后以0.5mg／min速度静脉泵入。用药期间严密观察疗效及不良反应，同时观察穿刺部位皮肤色泽，重视病人的主诉，避免静脉炎发生或药液渗漏至皮下引起皮肤坏死，本例病人在使用抗心律失常和升压药物时，预先沿静脉走行使用水胶体敷料保护，外周静脉使用胺碘酮8h，多巴胺24h均未发生静脉炎。

2.1.4 积极配合行急诊PCI术 电风暴最常见的原因为急性心肌缺血，多见于急性冠脉综合征，再灌注治疗可以解除冠状动脉狭窄，恢复血流灌注，有效防止室上心动过速或心室颤动的发生。考虑病人急性心肌梗死后出现心源性休克和顽固性室性心律失常，在抗休克、抗心律失常和维持电解质及酸碱平衡基础上，仍需行冠状动脉介入治疗，术中病人血压波动（90～100）／（60～65）mmHg，心率波动于70／min～80／min，血氧饱和度正常，于右股静脉成功植入临时起搏器，设定起搏频率60／min，穿刺右股动脉行冠状动脉造影，结果显示LM、LCX正常，LAD轻度狭窄，RCA近段完全闭塞，植入药物支架1枚。术后继续予稳定斑块、抗凝、抗血小板聚集强化治疗，此后病人未再发生恶性心律失常。

2.2 介入术后护理

2.2.1 观察病情，预防并发症发生 该病人病情重，病情变化快，出现了心源性休克和恶性心律失常，经历10次电除颤。因此，需严密观察病情，30min测量并记录心律、心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化；观察有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等心力衰竭表现；观察意识、瞳孔、皮肤及肢体活动情况，警惕栓塞征象；妥善固定呼吸机管路，避免受压、滑脱，保持呼吸道通畅，观察双侧胸廓起伏是否对称、有无人机对抗；观察胸痛有无缓解，监测心电图及心肌酶谱的动态改变；床边备好临时起搏电池，观察起搏器性能、病人有无打嗝或肌肉痉挛等症状；观察尿量情况，病人因气管插管暂未能饮水，术后予混合电解质500mL静脉输注。本例病人术后4h尿量达900mL；3h后停用呼吸机，拔除气管播管，改鼻导管吸氧3L／min，呼吸平稳；住院期间无栓塞、心力衰竭、再发心肌梗死等并发症发生。

2.2.2 穿刺局部护理 由于术后带入股动脉鞘管和临时起搏器电极，予妥善固定，髋关节制动，防止电极、导管脱落移位。每小时观察穿刺处有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动及末梢血液循环情况。指导病人每小时踝关节做主动旋转、屈曲及背伸运动，每小时按摩术肢促进血液循环，防止血栓形成；术后6h拔除鞘管时密切配合，防止发生迷走神经反射，本例病人在多巴胺的维持下，备好阿托品、利多卡因，拔除鞘管和临时起搏电极，穿刺处予以加压包扎，砂袋压迫6h，肢体制动12h。术后病人穿刺处无渗血，未发生迷走神经反射。

2.2.3 心理护理 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素，因焦虑和恐惧可使交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加，加重心肌缺血，导致恶性室性心律失常，甚至危及生命［6］。该病人经历了10次电除颤，产生恐惧心理，过度关注监护仪波形，总是问“我现在有问题吗”。针对病人的情况，我们积极采取以下护理措施：①床边监护备用，再予以远程中心监护，避开病人的视野，减少恶性刺激；②责任护士与病人多交流，告知病人任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的处理，增加病人的安全感；③及时向病人讲解疾病的相关知识，安慰、开导和鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心；④主动询问病人有无不适主诉，尽量满足病人的合理要求，允许留有一名家属陪伴。经过积极的护理，病人情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

2.2.4 基础护理 ①通过评估病人的年龄、病情进展、心肌梗死面积等，制定符合病人的运动处方。前3d绝对卧床休息，帮助病人口腔护理、喂饭、床上大小便，卧床期间心率波动60／min～71／min，血压波动（90～125）／（60～80）mmHg；第4天协助病人坐位洗漱、进餐，床边使用坐便器，病人无头晕、胸闷等不适主诉；第6天在病室内行走5min，心率80／min左右，血压130／80 mmHg，病人自行如厕；第7天室外走廊散步。运动时密切观察病人意识、面色及心率、血压的变化，重视病人的主诉，运动期间无不良反应发生。②拔除气管插管2h后协助病人少量饮水，观察30min无不适后协助病人进食米汤，第2天予以半流质，以后逐渐过渡到软饭。指导病人进食清淡易消化食物，少食多餐，避免饱餐，保证维生素和膳食纤维的摄入。嘱病人勿用力排便，卧床期间帮助病人环形按摩腹部每天2次，遵医嘱口服缓泻剂，观察大便次数、性状、色、量，保持大便通畅。住院期间病人无便秘发生。③皮肤灼伤是由于电极板上导电糊涂擦不均匀或电极板与胸壁贴靠不紧导致阻抗增加，以及反复多次除颤所致。本例病人进行了10次电除颤，除颤前电极板上均匀涂抹导电