以双脚踝疼痛、情感障碍为首发症状单纯T3型甲亢1例

【文献标识码】B

【文章编号】1008-7044(2015)01-0110-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．067

【作者单位】安徽医科大学附属宿州市立医院急诊科，234000

【作者简介】许春奇(1975－)，男，安徽泗县人，副主任医师，大学。

患者男，69岁。因“双脚踝疼痛1月，情感障碍半天”入院。既往否认有高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，近期也无应用糖皮质激素史。患者於1月前，无明显诱因下，出现双脚踝持续性疼痛，当地医院查双脚踝正侧位摄片示:双脚踝骨质疏松，ESR、ASO、RF均正常，当地医院考虑为:老年性骨关节炎，遂予镇痛治疗，症状减轻，未予重视。于10 d前，坐车时，因颠簸出现腰痛，查腰椎摄片示: L3椎体压缩性骨折，椎体骨质疏松。外院建议卧床休息，口服钙片治疗(每天1片)。於半天前，无明显诱因下出现情感障碍，有时哭笑无常，有时说些别人不能理解的或不适合情景话语，未予重视，上述症状逐渐加重，家人遂急诊拨打120接入我院。入院后体检: BP: T: 36．9℃，P: 90次/min，R: 22次/min，BP: 138/90 mmhg，神志模糊，有时躁动不安，言语紊乱，五官端正，双瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，心界达左锁骨中线外0．5 cm，心率90次/min，律齐，心尖部可闻及2/ 6SM，腹软，肝脾肋下未及，无包快，无压痛和反跳痛，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，腱反射正常，克氏征和布氏征均阴性。查头颅CT示:双侧基底节多发性腔隙性脑梗死，查血常规、血糖、肝功能、血脂、心肌酶、ESR、ASO、RF、补体C3和C4、PTH、男性肿瘤标志物、骨髓细胞学检查、尿本周氏蛋白、心电图、全胸片、全腹部CT、泌尿系前列腺彩超、骨核素扫描均正常，但是肾功能: Cr 456 umol/l，BUN 22．2 mmol/l，B2－MG 9．4 mg/l，电解质: Ca 2 +3．98 mmol/l，K +3．65 mmol/l，Na +140 mmol/l，TSH: 0．18 mIu/L(参考值0．27～4．2 mIu/L)，TT3: 6．2 ng/ml(参考值1．3～3．1 ng/ml)，FT3: 15．6pg/ml(参考值: 3．1～6．8 pg/ml)，TGAb 50 Iu/ml (参考值:＜40 Iu/ ml)，TT4和FT4均正常，131I摄取率增高，甲状腺彩超未见异常，结合临床，诊断为:单纯T3型甲亢，高钙血症，急性肾衰，治疗上，予甲巯咪唑10 mg口服，tid，同时予低钙血液透析、降钙素应用、保肾保肝、盐水水化、利尿、预防并发症等对症治疗。第1次透析2 h后，神志逐渐转清，但是5 h后，再次出现意识模糊，如此反复透析3次后，神志再次转清，生命体征平稳，复查血Ca 2 +逐渐下降至2．48 mmol/l，肾功能正常，2周后病情稳定，嘱带药出院，降钙素100IU肌注，qd×7 d;甲巯咪唑10 mg长期口服，tid。1周后复诊，查血Ca 2 +2．26 mmol/l，TT3: 5．8 ng/ml，FT3: 14．9 pg/ml，以后每月复查1次甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电解质，3月后复查TT3: 1．88 ng/ml ，FT3: 4．66 pg/ml，TSH也逐渐升至正常，血常规、肝肾功能电解质也未见异常，于是甲巯咪唑逐渐减量，每次减5 mg，每2周减1次，减到每天10 mg维持用药，1年后再次逐渐减量，每次减2．5 mg，2周减1次，直至停药。停药后1年内门诊随访3次，患者均无不适主诉，复查各项指标也均正常。

讨论　该患者以高钙血症、急性肾衰为首诊疾病，入院后经过积极低钙血液透析、降钙素应用、盐水水化、利尿等治疗后，症状逐渐好转，同时经过全面检查，最后确诊为: T3型甲亢，高钙血症，急性肾衰，经过予甲巯咪唑口服治疗，甲状腺功能逐渐降至正常，多次复查血常规、肝肾功能、电解质也未见异常，患者一直身体较好，无不适主诉，停药1年，也未复发，故患者“高钙血症、急性肾衰”为单纯T3型甲亢所致。

高钙血症、急性肾衰是一种危及生命的疾病 [1]，其主要病因为:肿瘤性疾病与原发性和继发性甲状旁腺功能亢进 [2-4]，同时还有一些少见的原因，如:骨吸收的协同增加，尿中钙的排泄障碍;新的失活突变的钙敏感受体(钙NPS、R-568)提高，突发受体信号转导;乳碱综合征;特纳综合征;常染色体显性遗传;基因突变 [5];口服噻嗪类利尿剂;锂中毒;代谢性骨病;维生素D中毒和结节病 [6]等。但是，单纯T3型甲亢引起的高钙血症和急性肾衰临床也很少见，并且甲状腺不大，发病率低，因此很少有报道。寻找高钙的原因需要根据患者的病史、症状和体征做相关的检查，如:全胸片、肝胆脾胰、甲状腺、泌尿系及骨盆超声或CT、骨髓细胞学、PTH、甲状腺功能、肿瘤标志物等，同时，血浆离子钙和总钙测定对肿瘤性高钙血症具有较高的临床价值。治疗上，主要是在低钙血液透析 [7]、降钙素应用的基础上，积极的予生理盐水水化、呋塞米利尿、保护肝肾功能等治疗，使血钙逐渐降低，同时针对不同的病因，治其本，如:甲亢和甲状旁腺功能亢进患者应用甲巯咪唑，肿瘤患者主要予手术、放疗和化疗，乳碱综合症患者主要停止摄入碳酸钙。另外，有的学者报道，帕米磷酸钠和唑来磷酸钠治疗恶性肿瘤所致的高钙血症 [8-9]，效果也较好，并且安全性高。

总之，当患者出现高钙血症和急性肾衰时，在排除常见原因的同时，也要考虑患者是否患有少见的疾病，否则，容易误诊和漏诊。