腰椎内固定融合术后临近节段退变的手术治疗

刘涛 孙中毅 王振江 强晓军

河南濮阳市油田总医院骨一科 濮阳457001

腰椎间盘摘除椎弓根内固定融合是治疗腰椎退变疾病的金标准，但长期随访结果表明，在融合良好的病例中，部分患者症状并未改善。国内外学者陆续报道脊柱融合可造成邻近节段的退行性变或加剧已存在的脊柱退行性变［1-2］。并提出应用腰椎动态固定治疗的概念。但是对于已行腰椎融合手术的患者，术后再次发生临近节段退变的治疗方法难以形成统一。2010 -01—2014 -01 间，我院对17例腰椎内固定融合术后因为滑脱、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄等引起临近节段再次退变的患者实施手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例中男5例，女12例;年龄55～72岁。L2～3 病变4例，L3～4 病变7例，L4～5 病变5例。患者术前均行腰椎正侧位X 线片以及腰椎MRI 检查。

1.2 手术方法 全身麻醉，俯卧位，胸部及髂部垫高腹部悬空，双下肢屈髋屈膝位20°。根据术前影像学检查，沿切口瘢痕适当延长切开皮肤及皮下组织，纵行切开腰背筋膜，电刀剥离椎旁肌，显露椎板至横突外侧，自新鲜切口处向瘢痕处剥离，将原腰椎融合系统(横联、纵杆及椎弓根螺钉)逐个取出。术中活动椎弓根螺钉，观察螺钉是否松动。据检查11例患者椎间融合牢固，椎弓根螺钉无松动。在尾端的椎弓根螺钉钉洞内填塞胶原蛋白海绵或先填塞人工骨再用胶原蛋白海绵止血。头端螺钉测量直径，更换为直径更大的椎弓根螺钉，如原来为直径6.5 mm 的更换为7.0 mm 椎弓根螺钉。根据Weinstein 法，自病变节段头侧椎体置入探针，C 臂透视定位，之后攻丝，拧入椎弓根螺钉。尽量选用直径较大的螺钉使螺钉根部应贴紧骨面。再次透视椎弓根螺钉位置。用1 cm 的锋利骨刀，先沿上位椎体下关节内侧边缘行部分凿除，同时用髓核钳将碎骨取出。显露下位椎体上关节突向冠状面增生内聚的关节面，凿除其下方受其挤压的侧隐窝及神经根近开口。显露和松解穿行于这一区域的出口根和行走根，显露椎间隙。用神经根拉钩将神经根及硬膜囊向内侧牵拉后充分显露出突出或脱出的椎间盘或髓核组织。用尖刀将椎间盘周围的纤维环作环形切除，髓核钳将髓核组织取出，用刮匙刮除上下椎间软骨面，再次用髓核钳将其取出，生理盐水冲洗。测量椎间高度，安装1～2 枚cage。如安装1 枚cage，先以2 mL 注射器向椎间植入碎骨，压实后植入cage，将cage 成横形或斜形放置。充分探查神经及硬膜囊明确无受压后，用生理盐水冲洗，纱布暂时压迫，纵杆预弯并安装。生理盐水冲洗，硬膜囊外放置两块胶原蛋白海绵，放入输血器引流管引流，分层缝合腰背筋膜、皮下及皮肤。术前术后使用抗生素预防感染，术后常规服用抗骨质疏松药物。术中使用500 mg 甲强龙静滴+奥美拉唑。引流量＜100 mL 或术后24 h 拔出引流管。根据患者术后腰背肌、双下肢肌力情况，1 患者于治疗后5～10 d 开始佩戴腰围下床活动。治疗前、治疗后3 d、6个月(之后每半年复查1 次)及末次随访时进行影像学和临床评价。

1.3 观察指标及评定 (1)目测类比评分:范围是0～10 分，0分表示无痛。1～3 分:轻微疼痛，能耐受。4～6 分:疼痛并影响睡眠，尚能耐受。7～10 分:强烈疼痛且难以耐受。(2)ODI 指数:对治疗前后腰椎功能进行评价，范围0～100%。轻度功能障碍:1%～20%。中度功能障碍:21%～40%。严重功能障碍:41%～60%。为拄拐或跛行:61%～80%。无法下床活动:81%～100% 。(3)中华医学会骨科学会脊柱学会腰背痛手术评定标准:优:症状和体征较术前均明显缓解或消失。良:大部分症状和体征较术前缓解。可:部分术前症状较术前有所缓解和改善。差:症状和体征无缓解或加重［3］。

2 结果

术后2 周拆线，切口均甲级愈合。手术时间100～180 min。术中出血260～900 mL ，8例患者术中输成分血。3例患者术后贫血，给予输成分血纠正。术前及术后目测类比评分:术前平均数8.5，术后平均数3.5。VAS 评分:术前平均数为80. 16%，术后平均数22.29%。术前术后各项指标比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。根据中华医学会骨科学会脊柱学者腰背痛手术评定标准，优2例，良5例，可4例，总优良率63.6%。

3 讨论

相邻节段退变是否为脊柱融合手术常见的远期并发症，目前临床上仍存在争议。有人认为，脊柱融合术增加相邻节段负荷从而导致应力改变加速相邻节段退变。另有人认为相邻节段退变可能是腰椎疾病自然发展的结果［4］。Sears WR［5］等研究认为腰椎融合固定术后邻近节段退变需要手术治疗的患者每年发生率2.5%，5 a 发生率为13.6%。楚野等［5］报道腰椎手术方式，融合节段的位置及长度，个体差异等均与腰椎临近减退有关。个体差异主要包括性别、年龄、骨质疏松。

关于腰椎融合术后邻节段退变的手术指征及手术方式，应首先判断是邻近节段退变引起的症状，而不是病变处椎间盘再次突出或术后残留髓核引起的症状。对于脊柱融合术后症状复发的病例，应仔细询问病史、进行详细体格及X 线、CT、MRI 检查，根据结果做出最终判断。一旦确立症状复发系由退变的邻近节段引起，应先行正规保守治疗，如无效可考虑再次手术。

再次手术的主要方式是脊柱减压和扩大融合。我们术前设想:如患者首次L4～5 节段融合，第二次行L3～4 手术时，取出L4～5 腰椎根螺钉、横连及纵杆，在L4 的钉洞内拧入直径更大的椎弓根螺钉，L3 拧入椎弓根螺钉，L3～4 病变节段植入碎骨或融合器进行融合固定。如首次L4～5 固定节段没有融合，则取出L4～5 腰椎弓根螺钉、横连及纵杆后，在所有的钉洞内拧入直径更大大椎弓根螺钉，L3～4 植入碎骨或融合器，将第L3～4、L4～5 用纵杆、横联连接进行融合。本组对于术中发现原有节段全部融合，我们全部采用取出原椎弓根固定系统，不去除椎间融合器，靠近头侧的螺钉取出后，拧入直径更大的螺钉，融合病变的节段。随访结果显示，ODI、VAS 评分较术前有明显改善。

本组17 患者因邻近节段椎间盘突出、滑脱或狭窄，再次行手术治疗。同时使用k -rod 弹性棒、Dynesys 动态固定系统，ISbar系统，Wallis 系统治疗腰椎退行性变，2～4 a 随访，无1例因邻近节段退变需要手术患者。显示使用腰椎动态固定系统可预防邻近节段退变。我们认为:应用腰椎动态固定患者如果首次手术为病变节段腰椎融合固定术，头侧轻度突出或病变节段行Wallis 系统固定，或应用ISbar 系统，头侧动态固定，维持行融合固定。应该可以较好起到预防邻近节段退变的作用。

选择内固定材料时要考虑患者病情需要及患者经济情况。虽然行腰椎动态固定，或头端动态固定，尾端融合固定可更好预防邻近节段退变，但经济负担重。同时腰椎动态系统对患者的体质指数、骨质要求较高。

［1］王雪松，张烽，陈向东，等. 腰椎新型动态固定系统腰椎后路固定融合的生物力学性能［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12(52):10 215 -10 218.

［2］双峰，侯树勋. 腰椎融合术后邻近节段退变的临床研究现状［J］. 中国修复重建外科杂志，2013，27(1):110 -115.

［3］杨惠林，唐天驷. 腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要［J］.中华骨科杂志，1994，14(1):60 -63.

［4］张阳，李放.Dynesys 动态固定系统与腰椎相邻节段退变的研究进展［J］.中国骨与关节杂志，2013，2(6):358 -360.

［5］Sears WR，Sergides IG，Kazemi N，et al.Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumar arthrodesis［J］.Spine，11(1):11 -20.

［6］楚野，梁斌，曾佳兴，等. 腰椎退变性疾病融合术后邻近节段退变的研究进展［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2014，24(2):175 -178.