手法复位联合外踝切开内固定治疗三踝骨折疗效观察

黄鹏博 王奇才

河南安阳钢铁集团公司职工总医院骨二科 安阳 455004

踝关节骨折约占全身骨折总数的3.92%［1］，位于各关节内骨折的首位。三踝骨折是踝关节骨折的类型之一，常伴有关节周围韧带损伤。相对单纯单踝及双踝骨折治疗更为复杂，需获良好解剖复位和坚强内固定，以促进踝关节功能恢复。2012 -04—2014 -01 间，我们采用手法复位联合腓骨远端接骨板内固定，治疗三踝骨折24例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例患者中男15例，女9例;年龄26～72岁，平均38.3岁。致伤原因:运动伤5例，交通伤12例，高处坠落伤7例。根据Lauge-Hansen 分类:旋后-外旋Ⅳ型18例，旋前-外旋Ⅳ度6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前拍摄踝关节正侧位片，必要时行CT 检查。术前均接受跟骨牵引，待伤后4～7 d 水肿消退后，在全身麻醉或腰硬联合麻醉下施术。

1.2.2 手法复位 仔细阅读X 线片，以确定手法整复方案。手法整复可于手术前或手术中进行，根据损伤移位(内翻、外翻、外旋)原理，逆损伤机制进行手法复位。患者仰卧，助手站立于患肢近端外侧握持小腿，术者相向于助手，握持足跟及足背。先按骨折畸形方向顺势牵引(拔、伸)，向前提并徐徐将踝背伸，使距骨及后踝复位。在牵引过程中纠正旋转移位。内翻骨折，拔伸下外翻踝关节，向骨折相反的方向挤压。外翻骨折，拔伸下内翻踝关节。外旋骨折与外翻骨折复位方法相同，并内旋踝关节。

1.2.3 腓骨远端切开内固定 外踝的显露采用后外侧入路。于外踝与跟腱之间向下向前，绕过外踝顶点，作一长约7～10 cm 的“L”形切口。与腓骨远端偏后切开筋膜、腓骨肌支持带。向前牵开腓骨长短肌腱，即可显露外踝。选择1/3 管型钢板及腓骨远端解剖钢板进行复位固定。合并下胫腓联合损伤者，在距胫骨关节面2～3 cm 处，保持与胫骨远端关节面平行，自后外向前内，经腓骨钢板或单独自腓骨后外侧向胫骨穿入1 枚皮质螺钉。穿透3 层皮质(方向25°～30°)，固定时保持踝关节充分背伸。修复断裂的下胫腓韧带、骨间膜。然后C 臂透视，如后踝骨折复位不满意，可向后内牵开跟腱及拇长屈肌腱，显露后踝，直视下复位。后内踝复位满意，缝合包扎。

1.2.4 术后处理 术后常规抗感染治疗，石膏托固定4～6 周。术后4 周观察骨折复位及愈合情况。石膏拆除后鼓励患者开始行踝关节背伸及跖曲活动，以主动锻炼为主，被动活动为辅。待骨折线模糊，开始逐渐部分负重行走，骨折骨性愈合正常行走。

2 结果

本组24例均获得6～36个月的随访时间，全部骨性愈合，愈合时间8～12 周。无内固定松动、皮瓣坏死、内固定外露等并发症。按Baird-Jackson 评分系统评定［2］:优(96～100 分)12例，良(91～95)8例，可(81～90 分)3例，差(0～80 分)1例，优良率83.3%。

3 讨论

三踝骨折是一种严重的复杂的关节内骨折，其致伤原因一部分源于直接暴力，而更常见的原因来自于扭转等间接暴力。三踝骨折往往被称为不稳定骨折，治疗的目的是解剖复位并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能。治疗应强调软组织的重要性及生物固定概念。包括间接复位技术，有限内固定以及内外固定结合使用等［3］。

中医手法整复治疗效果肯定［4］，应当根据患者受伤机理和影像学检查结果加以综合分析。我们采用逆暴力作用方向和恢复踝穴固有形态的方法来完成，手法复位稳妥轻巧、对位正确，固定牢靠，以保证固定的有效性。尽量争取一次性复位操作成功、达到解剖对位或接近解剖对位的效果。为弥补单纯手法整复的不足，我们采取外踝接骨板有限内固定方式，主要基于以下考虑:(1)踝关节的稳定性主要以下三个结构维持，内侧结构(内踝、距骨内侧面、三角韧带)，外侧结构(腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体)，下胫腓联合和骨间膜。外踝在关节稳定性方面发挥重要作用。肖文庆等［5］认为，外踝骨折的良好复位和固定，可以使部分内踝自然复位。(2)切开复位内固定腓骨远端时，对下胫腓关节不稳者可采取皮质螺钉固定，同时修复下胫腓韧带及骨间膜。(3)腓骨远端骨折面通常为斜面，复位后相对难以维持。(4)腓骨远端骨折采用接骨板固定，固定更牢靠，而选择固定内踝或后踝，通常采用螺钉固定，难以获得坚强固定，如老年骨质疏松患者，螺钉的把持力更差，手术风险高。(5)我们在固定腓骨远端骨折时，均采用后外侧入路，通过该入路可直视下纠正手法难达到解剖复位的后踝。

［1］周三保，王宝杰. 踝骨骨折的可调式三角形外支架的研制和临床应用［J］.中国骨伤，2009，22(12):892 -894.

［2］张启斌. 手法整复与手术治疗三踝骨折的对照研究［J］.按摩与康复医学，2011，7(57):87 -89.

［3］王满宜. 创伤骨科教程［M］. 北京:人民卫生出版社，2012:349 -350.

［4］Baird RA ，Jackson SJ. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltiod Ligment:Treatment without repair of deltoid ligament［J］. Bone Joint surg AM，1987，69:1 346 -1 348.

［5］肖文庆，杜海峡，陈辉，等. 切开复位内固定治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折［J］.中医正骨，2012，24(7):48 -51.