肝硬化腹水并发脐疝择期手术围手术期护理

袁玉红 张再重 李海涛

(南京军区福州总医院，福建 福州 350025)



肝硬化腹水并发脐疝择期手术围手术期护理

袁玉红 张再重 李海涛

(南京军区福州总医院，福建 福州 350025)

目的 总结肝硬化腹水并发脐疝择期手术围手术期护理。方法 回顾性分析我院28例肝硬化腹水并发脐疝患者行择期手术的临床护理资料。结果 28例肝硬化腹水并发脐疝患者，术前在控制腹水、改善肝功能等支持治疗的基础上，加强饮食指导、腹带加压包扎、预防皮肤损伤等专科护理措施，未出现脐疝破溃、嵌顿等并发症，均顺利完成择期脐疝修补手术。术后并发切口感染2例、切口腹水渗漏2例、切口渗血1例，给予加强换药、腹带加压包扎、压迫止血等护理措施后痊愈，术后6月、18月因腹水控制不佳和老年习惯性便秘等腹压增高因素，导致脐疝复发2例。结论 加强围手术期护理，有助于提高肝硬化腹水并发脐疝患者择期手术的安全性。

脐疝； 腹水； 围手术期； 护理

Umbilical hernia； Ascites； Peri-operative period; Nursing

肝硬化腹水并发脐疝的比例在20%以上，以往对此类脐疝患者以内科保守处理为主，不建议外科手术。但是，在保守治疗过程中，又无法回避脐疝破溃、嵌顿等难题，紧急情况下急诊手术时，患者一般状况相对更差，处理起来更为棘手，术后并发症、复发率和死亡率较高，术中还面临同时行绞窄坏死的部分小肠和/或大网膜切除的可能[1-2]。因此，近年来国内外多倾向于在专科控制好腹水和肝功能的基础上，对肝硬化腹水并发脐疝患者进行择期手术[3-4]，这就对专科治疗和护理提出了更高的要求，甚至决定着择期脐疝修补手术成功与否。笔者对28例肝硬化腹水并发脐疝患者进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月-2014年6月我院对28例肝硬化腹水并发脐疝患者进行了择期脐疝修补术。其中，男12例，女16例，年龄35～70岁，中位年龄56.5岁。肝炎后肝硬化22例、酒精性肝硬化4例、肝癌性腹水2例。治疗前肝功能Child-Push分级情况：A级0例，B级10例，C级18例。超声探测腹水分度少量4例，中量10例，大量14例。

1.2 方法 在控制腹水、改善肝功能等专科治疗的基础上，加强饮食指导，行腹带加压包扎、预防皮肤损伤等专科护理。

1.3 结果 本组患者术前局部皮肤完好，疝囊大小约3～10 cm，均未出现脐疝破溃、嵌顿等并发症。经过1～6周时间不等的专科治疗和护理，腹水消失或得到有效控制，肝功能有所改善(Child B级或C级)，出现腹壁张力消失或明显减轻，腹围缩小，疝囊壁松软、皱缩等条件时，予以实施脐疝修补手术。其中全麻16例，硬膜外麻醉12例。本组实施脐疝无张力修补术20例、脐疝缝合修补术8例，术中均无联合小肠、大网膜切除术。术后并发切口感染2例、切口腹水渗漏2例、切口渗血1例，给予加强换药、腹带加压包扎、压迫止血等护理措施后痊愈。术后住院时间为7～21 d。术后6月、18月因腹水控制不佳和老年习惯性便秘等腹压增高因素，导致脐疝复发2例。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 休息与体位 患者均应适当休息，并严格限制中等量以上体力活动。少量腹水、无严重并发症患者不推荐卧床休息，以免导致肌肉萎缩或褥疮等并发症[5]。严格卧床通常只适用于中等量以上腹水伴严重并发症患者，采取半卧位，有利于腹水吸收，同时横膈位置下降，可以增加肺活量、改善呼吸。下肢水肿者，卧床休息时适当垫高患肢。

2.1.2 术前宣教与心理护理 加强与患者及家属沟通，告知术前进行专科治疗和控制腹水的必要性和有效性，取得其信任、支持和配合。加强心理护理，进行有效沟通，打消患者对生活质量改善无望的消极态度，以健康、积极的心态配合治疗，减少焦虑、抑郁等不良心理状况。

2.1.3 饮食护理 进行饮食健康教育，限盐、低脂、优质蛋白、高维生素饮食，严格控制钠盐摄入量，60～90 mmol/d，相当于每天5.1 g氯化钠。一般不必严格限水，但当出现稀释性低血钠(即血钠低于120～125 mmol /L者)，摄水量必须严格控制在500～1 000 mL /d[6]。酒精性肝硬化患者应严格戒酒，必要时可给予巴氯芬，以降低其对酒精的需求，并严密防治酒精戒断综合症的发生。积极防治便秘，主要是饮食指导，多食高纤维、新鲜蔬果、易消化食物，一旦发生便秘，酌情给予缓泻剂。忌用肥皂水灌肠，以免诱发肝性脑病。

2.1.4 皮肤护理 此类患者皮肤弹性差、张力大，皮肤紧绷变薄，避免一般性医用胶布黏贴皮肤，避免强硬撕扯皮肤敷料，黏性过大时，可用石蜡油浸渍，通常较易掀开，应积极预防皮肤破损和继发感染的发生。卧床患者要常翻身、抬臀，按摩受压皮肤和软组织，以促进局部血液循环，防止发生褥疮。皮肤瘙痒者，先用温水轻轻擦拭，必要时外涂止痒软膏止痒处理。患者需剪短指甲，避免用力抓挠，出现破溃、出血等情况时，及时消毒、压迫止血、换药处理。

2.1.5 利尿剂应用与护理 口服或静脉给予利尿剂治疗，是有效控制腹水的主要手段之一。临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米，通常联合应用，单用首选螺内酯。应用利尿剂时，应注意监测和预防不良反应，如男性乳房发育、女性月经紊乱、电解质紊乱等，并应注意饮食配合，限制钠盐摄入。同时避免同时服用非甾体类抗炎药，此类药物含高钠或抑制水钠排泄，不利于腹水控制。

2.1.6 腹腔穿刺放腹水护理 腹腔穿刺放腹水前，告知流程，并取得患者配合，嘱患者排空膀胱，严格无菌操作，控制腹水首次排放总量和速度，单次放腹水量应在3 000～5 000 mL，密切观察脉搏、呼吸、面色、神志等情况，无不适反应后，可持续缓慢增加排放量，并协助患者适当更换体位，以利于腹水流动和排放，如过程中发生脉搏加快、呼吸急促、面色苍白、头晕、头痛甚至神志不清等不适症状和体征，应立即停止排放，加以处理。排放完毕后，应腹带加压包扎，并注意观察穿刺部位有无渗液、渗血，必要时压迫止血，及时更换敷料。

2.1.7 胶体输注与护理 一般单次排放腹水量少于4～5 L者，不常规输注白蛋白注射液，而大量排放腹水者，需要适量输注白蛋白、血浆等胶体，应掌握胶体输注先后次序和速度，严密监测不良反应。

2.1.8 腹水回输的护理 自身腹水浓缩回输是处理顽固性腹水的方法之一，在腹水采集和回输过程中，应严格无菌操作，密切监测生命体征，控制腹水回输速度，严密监测穿刺点渗血、渗液、头晕、昏迷、发热等不良反应。

2.1.9 静脉穿刺留置针的护理 肝硬化腹水患者晚期可出现肢体肿胀、血容量减少、外周静脉塌陷，同时凝血功能障碍，凝血时间延长，容易出血。有时外周静脉穿刺困难，应避免多次穿刺失败，损伤皮肤及血管，进而继发出血、感染可能。必要时进行中心静脉穿刺置管术。加强对留置针或中心静脉置管的护理，定期消毒穿刺孔周围皮肤，更换无菌敷料，避免继发感染。

2.1.10 密切监测尿量、腹围、体重等指标 每日记录尿量，每周定期测量腹围、体重，观察腹壁张力和疝囊壁松软、皱缩情况，以准确评估利尿效果，有效判断腹水控制情况。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～0.5 kg(无水肿者)或0.8～1 kg(有下肢水肿者)。

2.1.11 脐疝嵌顿的预防与护理 脐疝可发生破溃或嵌顿，应密切观察脐疝局部皮肤有无破溃，应用无菌棉团填压于疝囊部位后，用水胶体敷料固定，必要时腹带加压包扎，预防脐疝局部皮肤破溃或脐疝嵌顿的发生。

2.1.12 肝硬化腹水并发症的监护 肝硬化腹水相关并发症包括肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎等，应提高认识，做到早期发现和报告。

2.2 术后护理 肝硬化腹水并发脐疝患者基础状况相对较差，肝功能、凝血指标存在不同程度的异常，合并感染的风险较大，术后并发症的发生率相对较高。因此，要加强术后专科护理，积极预防和处理各类并发症。

2.2.1 基础护理 术后腹水的控制、肝功能的改善仍是关键，应严密监测生命体征，记录尿量、腹围、体重，做好饮食指导，上述内容基本与术前一致。术后应加强肝功能的监测，积极防治可能出现的急性肝功能衰竭。

2.2.2 切口护理与并发症处理 术后切口护理是重点内容之一，应积极预防切口出血、皮下积液、切口感染、腹水渗漏等常见并发症，水胶体敷料在切口护理中具有较好的应用价值，对皮肤刺激性小，舒适性好，有利于切口愈合。术后腹带加压包扎十分必要，既要保证起到束紧加压效果，促进疝修补补片与腹壁组织的黏合，起到控制腹压增高的作用，又要避免对腹部皮肤的损伤，严防过紧造成皮肤破溃进而引发感染。应加强换药，保持切口处于干燥状态，严格无菌操作，观察切口愈合情况与可能出现的并发症。保持术后腹壁引流管通畅，避免引流管堵塞、打折或误拔。

2.2.3 脐疝复发的预防 脐疝术后复发的预防主要在于避免腹压增高的危险因素，关键在于有效控制腹水。首先，腹带加压包扎应在3月以上[7]。再次，术后要促进肠道功能恢复，缩短肠麻痹、肠胀气的时间，建议患者术后早期多活动肢体，尽早下床，嚼口香糖，促进肠蠕动快速恢复。其次，积极防治便秘、前列腺增生、咳嗽等引起腹压增高的危险因素。

3 讨论

本组患者脐疝修补术前，未发生皮肤破损、脐疝破溃或嵌顿等并发症，术后并发症相对较少，术后复发率低，这与加强围手术期护理尤其是个性化护理理念的推广不无关系。应当明确的是，腹水的控制和肝功能的改善始终是围手术期管理的核心。临床上，肝硬化腹水的控制因病情不同而效果各异，常规的饮食指导和利尿剂应用通常只对部分肝硬化腹水患者有效。中重度肝硬化腹水患者，尤其是顽固性腹水患者，通常需要联合使用腹腔穿刺放腹水、自身腹水浓缩回输或者经颈静脉肝内门体静脉分流术等技术手段，才能有效控制腹水[8]。因此，护理队伍要加强专科理论和技能培训，熟练掌握肝硬化腹水相关并发症如肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎的防治。不断更新护理理念，针对不同的肝硬化类型和病情，进行相应的饮食指导，比如酒精性肝硬化患者戒酒，稀释性低血钠患者严格限水，等等。针对不同治疗措施，进行个体化护理，如放腹水、腹水回输、胶体输注等等。

肝硬化腹水并发脐疝患者的心理护理也是重要的内容，不容忽视。我们在临床中将以往成功治愈的典型病例和失治误治的反面教材录制成宣传教育片、印制宣传手册和张贴宣传栏，对患者及家属进行指导教育，取得患者的信任、支持与配合，在实际工作中收到较好效果。另外，我们召集本领域护理精英，成立亚专业护理小组，有效规范护理行为，切实提高护理质量。术后并发症的防治重点在于切口并发症的处理上，此类患者凝血功能较差、愈合能力下降、容易继发感染，切口渗血、皮下积液、切口感染是常见的切口并发症[9]。防治关键在于加强换药，严格无菌操作，同时术中放置腹壁引流管的位置要尽量远离切口。术后保持引流管通畅在位，避免腹水渗漏污染切口，经过细致耐心的护理，多数切口并发症可以保守治愈。防止脐疝术后复发的关键仍在于有效控制腹水，避免腹压增高的危险因素[10]。应加强基础治疗，必要时联合应用多种技术手段，以控制腹水。本组28例患者，术后并发切口感染2例、切口腹水渗漏2例、切口渗血1例，相对程度并不严重，给予加强换药、腹带加压包扎、压迫止血等护理措施后痊愈。并发症处理时间在3～14 d之间，均未达到腹水回输的指征，没有进行腹水回输。我们认为预防术后并发症的关键在于术前和术中的各项处理，只要术前、术中综合处理得当，术后并发症发生率相对降低，及时出现并发症其严重程度也较轻，一般容易处理。

总之，我们认为加强围手术期护理，有助于提高肝硬化腹水并发脐疝患者行择期手术的安全性。临床上，有必要深入研究专科护理方法，不断总结护理经验，为择期脐疝修补手术的开展真正起到保驾护航的作用。

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南京军区福州总医院青年育才项目(编号：2014Q27)

袁玉红(1983-)，女，江西宜春，大专，主管护师，护士长，从事临床护理工作

张再重E-mail:fzptwk@163.com

R473.6,R656.2+3

B

1002-6975(2015)18-1680-03

2015-03-24)