保留括约肌置管引流术治疗高位瘘管性肛周脓肿临床观察

翟金荣，陈云生，李梅琴，郁 斌，顾玉莲

(江苏大学附属金坛人民医院肛肠科，江苏 金坛 213200)

保留括约肌置管引流术治疗高位瘘管性肛周脓肿临床观察

翟金荣，陈云生，李梅琴，郁 斌，顾玉莲

(江苏大学附属金坛人民医院肛肠科，江苏 金坛 213200)

目的 探讨保留括约肌置管引流术治疗高位瘘管性肛周脓肿的临床疗效。方法回顾性分析2009-2013年我科收治的39例行保留括约肌置管引流术治疗的高位瘘管性肛周脓肿患者的临床资料。结果37例痊愈，1例术后形成肛瘘，1例术后切口假性愈合。结论保留括约肌置管引流治疗高位瘘管性肛周脓肿安全、有效，能够很好地保护肛门功能，符合微创治疗理念，同时减轻了患者治疗过程中的痛苦。

肛周脓肿；置管引流；肛瘘；切口假性愈合

肛周脓肿有多种分类方法，其中按脓肿的最后结局来分类可分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿。发生在肛提肌以上的瘘管性脓肿称为高位瘘管性脓肿。挂线引流术用于治疗此类脓肿已有30余年，被证实安全有效，但此种手术需用橡皮筋慢性勒断肛肠环，术后过程较为痛苦，有学者将此类手术式称为“括约肌切断式”[1]。术中处理不慎易出现肛门缺损畸形、肛门移位、肛门狭窄及肛门精细功能受损等。笔者采用保留括约肌置管引流术治疗高位瘘管性肛周脓肿39例，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-2013年我科收治的39例行保留括约肌置管引流术治疗的高位瘘管性肛周脓肿患者，其中男性25例；女性14例，病程3～10 d，年龄20～68岁。其中直肠后深间隙脓肿12例，坐骨直肠间隙脓肿15例，骨盆直肠间隙脓肿12例。本组均排除合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、恶性肿瘤患者；肠道感染性疾病患者及免疫机能低下患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前指诊 术前肛门指诊，询问患者的反应，结合超声、MR等影像学资料，触摸、寻找可能的内口位置。

1.2.2 找寻内口 患者采用骶管麻醉或腰麻，麻醉成功后取侧卧位。常规消毒、铺巾。在脓腔最薄壁处做一放射状切口，排出脓液。手指探入脓腔，钝性分开脓腔间隔，彻底排出脓液。探查脓腔位置深浅、波及范围。以左手食指探入肛管齿线处可疑内口位置，右手持质软球头探针从切口处探入，轻缓地向左手食指部位探进。部分患者能顺利找到内口并从内口处探出。如未能探到明显内口则可选择脓腔与食指间最薄弱点为内口，戳穿后引出探针。

1.2.3 处理内口 延探针从齿线部切开内口，延伸切口至肛缘外，暴露内外括约肌间隙，修剪皮缘使切口呈倒“V”形。延伸至内口，结扎内口两侧。对内口周围和齿线部位的各个肛隐窝进行仔细检查，发现变大、变深、充血的肛隐窝，可用有钩探针检查，发现可钩入者一并切除或做引流，防止隐性内口遗漏造成复发。

1.2.4 置入引流管 取一次性使用硅胶吸痰管，选取适当长度截去尾部，从切口置入脓腔至齿线部，在出口处加以固定。若脓腔位置较高则加置一根至脓腔顶端。有些脓腔范围较大者可在主切口周围的脓腔边缘开窗，与主切口间以橡皮筋虚挂进行对口引流。

1.2.5 术后处理 术后使用足量有效抗生素，每日换药时用双氧水及甲硝唑通过管道冲洗脓腔，5 d后开始逐步退出部分引流管，7～14 d后拔除引流管。

2 结果

本组患者37例一次性治愈，1例术后形成肛瘘经二次手术治愈，1例术后切口假性愈合，经扩创、换药处理后痊愈。无一例出现肛门变形移位、狭窄、失禁等后遗症。

3 讨论

瘘管性脓肿即为经肛窦、肛腺感染而致最终遗留肛瘘者[2]。自1956年Eisenhammer根据肛腺解剖学特点提出隐窝腺感染学说，认为绝大多数的肛门直肠周围脓肿是由肛门腺管感染所致，大多数肛门腺管及肛门腺的感染均起于开口于肛隐窝的原发感染。故准确找到并处理好内口便为一次性治愈肛周脓肿奠定了基础。

我们在麻醉开始前进行指诊检查，同时询问患者的反应，一般在齿线部位及周围可扪及硬结或凹陷，同时结合术前的超声、MR等影像学资料，参考适用于肛瘘的Goodsall或Solomons规律可以确定内口的大致方位。麻醉成功、肛管松弛后可暴露齿线部位，观察有无充血、水肿及溢脓、溢液部位，进一步佐证之前的判断。对部分内口不明确的患者在脓肿切开后用探针轻缓探入，另一手指伸入肛门齿线部作接应，若手指能触及探针可选择最薄壁处刺穿作为内口。因此处最有可能是原发感染灶，随病程进展发生堵塞，感染暂时缓解所致。

内口找到后从齿线部延探针予以切开，延长切口至肛门外以利引流，同时结扎切除切口两侧肛窦部分，目的是切除感染灶、防止切开的内口过早闭合影响引流。切口呈倒“V”形，深度以暴露内外括约肌间隙为宜，不损伤括约肌，因为肛门括约肌皮下部和浅部的作用不容忽略[3]。仔细检查和处理内口周围及齿线部位的各个肛隐窝可有效防止因遗漏而导致的复发，提高手术的成功率，减少患者的痛苦。

肛周脓肿一旦形成首选切开引流，因为抗生素治疗不能代替脓肿的切开引流。高位瘘管性脓肿脓腔达肛提肌以上，位置较高，单纯行切开引流极易因深部留有死腔导致引流不畅，致使脓肿复发或形成肛瘘需二次手术[4]。为了能够一次性手术治疗成功而又不损伤肛门的功能，临床上出现了挂线引流术，与单纯切开引流术相比虽大大减少了后遗肛瘘的发生率，并较大程度地保护了肛门功能[5]，但毕竟会将肛肠环勒断，部分会出现肛门功能障碍[6]。深部脓腔置管，配合术后冲洗能有效解决充分引流问题，同时又避免损伤肛肠环，使手术对肛门的损伤降到最小，保护了肛门功能。

本术式不切开括约肌，不损伤肛肠环，能够一次性治愈高位瘘管性脓肿可能与紧紧抓住以下两点有关：(1)有效清除、引流感染原发灶（感染的肛腺、肛隐窝、肛窦）；(2)充分有效的置管引流。其中有1例患者术后形成肛瘘，经二次手术发现内口位置与当初处理的可疑内口不在同一位置；1例患者术后切口假性愈合是因为术后拔管过早、引流不彻底所致。

本组排除了合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、恶性肿瘤患者；肠道感染性疾病患者。这些患者或机体免疫机能低下或肠道慢性炎症反复刺激其原发肛隐窝、肛窦部位感染灶不易清除，若保留括约肌，置管引流术治疗是否还有如此高的治愈率尚有待观察。

[1]沈 晓,王 琛.复杂性肛瘘的微创治疗研究进展[J].中华中医药杂志,2012,27(8)：2146-2147.

[2]张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床[M].北京：人民军医出版社,2011：100-101.

[3]张庆伟,樊志敏.肛周脓肿的外科治疗[J].结直肠肛门外科,2009,15(2)：129-131.

[4]King SK.Should we seek a fistula-in-ano when draining a perianal abscess[J].Journal of Paediatrics and Child Health,2010,46(5)：273-274.

[5]陈 琴,王晓锋,李华山.挂线疗法治疗肛管直肠周围脓肿的应用进展[J].世界华人消化杂志,2013,21(1)：82-86.

[6]Hamadani A,Haigh PI,Liu IL,et al.Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess[J].Dis Colon Rectum,2009,52(2)：217-221.

R657.1+5

B

1003—6350（2015）16—2440—02

2014-10-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0880

翟金荣。E-mail：zjrzjm@sina.com