肾衰患者下腔静脉管径呼吸变异指数与心脏指数关系的相关研究*

农委信， 林孙龙， 李 乐

(广西壮族自治区贵港市人民医院急诊ICU， 广西 贵港 537100)

肾衰患者下腔静脉管径呼吸变异指数与心脏指数关系的相关研究*

农委信， 林孙龙， 李 乐

(广西壮族自治区贵港市人民医院急诊ICU， 广西 贵港 537100)

目的:了解肾衰患者在CRRT过程中下腔静脉管径呼吸变异指数(RVI)与心指数(CI)之间的关系，为使用床边超声进行快速评估血容量、指导液体管理提供依据。方法:急诊重症监护病房(EICU)收治的因肾功能衰竭需行CRRT治疗患者为研究对象，共计选入患者21例为治疗组，在CRRT治疗过程中记录心脏指数的变化，同时使用超声测量对应时间段的下腔静脉管径大小，并计算呼吸变异指数;分析肾衰患者心脏指数与下腔静脉管径呼吸变异指数之间的关系.结果:RVI随着CRRT的进行呈线性的上升趋势;最大CI 3.7±1.1 L/min/m2，此时的RVI为35.0±5.7%。结论:肾衰病人行CRRT治疗过程中当RVI上升至35.0%时可能出现CI的最大值，如果RVI继续上升，有可能出现液体容量不足，可以在临床中通过RVI更准确的评估和指导肾衰患者的液体管理。

下腔静脉管径; 呼吸变异指数; 心脏指数

因各种原因导致的急性肾功能损伤是急诊常见的重症疾病，通常需急诊CRRT治疗。针对患者的高血容量状态一般选用CVVH模式，但如果一味控制液体的摄入，随着CRRT的进行，就很有可能出现低血容量状态，找到一种快速、简捷、有效的评估血容量的方法在临床上是非常重要的。血流动力学监测方法多样，但如CVP监测和PICCO监测等均为有创操作，不可避免会有相关的并发症。本研究回顾性的记录了我院急诊重症监护病房收治的21例因肾功能衰竭需行CRRT(CVVH)治疗患者，在治疗过程中心脏指数(CI)与下腔静脉管径呼吸变异指数(RVI)的变化情况，分析之间的关系，为选用RVI进行指导液体管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象:以2013年3月至2014年8月我院急诊重症监护病房(EICU)收治的因肾功能衰竭需行CRRT (CVVH)治疗患者为研究对象，选取需CRRT治疗同时除外并存有心肺复苏术后、机械通气、严重心律失常、严重心力衰竭、肺动脉高压以及恶性肿瘤晚期的患者，共计选入患者21例，男性13例，女性8例，年龄48～85岁，平均(67.5±8.1)岁;平均身高(166.1±3.3)cm;体质量42～81kg，其中其中KDIGO分期1期9例，2期12例，慢性肾功能衰竭急性加重13例，急性肾功能衰竭8例(其中脓毒血症2例、急性中毒3例、急性梗阻性肾病3例)。

1.2 方法:CRRT治疗方法:21例患者在局部麻醉下行右侧股静脉穿刺置入双腔透析用深静脉导管，建立体外循环。使用全自动旭化成ACH－10床旁连续血滤系统及配套的管道滤器:Fresenius FX80膜型血滤器，膜面积1.6m2时。应用连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)模式，置换液采用改良配方(南京军区总医院)，血流量 150～200mL/h，置换液流量为 2000～4000mL/h，超滤量初始值设为8mL/h/kg，CRRT期间应用低分子肝素抗凝或者无肝素透析，测活化凝血活酶的时间(APTT)，调整肝素用量，使APTT保持在1.5～2.5倍。治疗过程中12h内患者的总入量＜500mL。CI的监测:使用BeneViewT5多功能监护仪的无创心输出量(ICG)模块，将4对监测电极放置病人的脖子和胸部指定的区域测量电流通过胸腔时电阻的变化，自动将其相应的电阻变化进行数字化处理;输入患者的身高、体重、年龄、性别等各项参数在监测屏幕上;待监测的心脏功能曲线平稳后，即可进行CI的记录。下腔静脉管径的测定方法和呼吸变异指数的计算方法: CRRT组患者平卧位，使用超声机的3.5MHz探头，于右侧肋下纵向探测肝后下腔静脉，测量距右心房入口2cm处测量下腔静脉管径，于呼气末和吸气末两个时间段冻结图像，测量下腔静脉的最小径(IVCmin)、最大径(IVCmax)，测量3次后，计算出平均值作为测量值。根据公式［(IVCmax－IVCmin)/IVCmax×100%］计算下腔静脉呼吸变异指数(respirationvariation index，RVI)，下腔静脉管径测量由1名固定医师完成。观察记录CRRT过程中0h、3h、6h、9h、12hCI及IVCmax、 IVCmin的变化情况，并计算下腔静脉RVI。

1.3 统计学方法:统计结果采用SPSSl6.0统计学软件进行分析，所有计量资料均以均数±标准差(±s)表示，分析各参数间的关系。

2 结 果

RVI随着CRRT的进行呈线性的上升趋势;当出现最大CI3.7±1.1L/min/m2时，此时的RVI为35.0±5.7%，可以提示肾衰病人行CRRT治疗过程中当RVI上升至35.0%时可能出现CI的最大值，如果RVI继续上升，就有可能出现液体容量不足的情况，见表1。

表1 CRRT组各个时间段CI、IVCmax、IVCmin、RVI之间的比较

3 讨 论

肾功能损害，尿少、无尿患者是急诊常见的重症疾病，此类病人通常需急诊CRRT治疗。但是肾功能衰竭患者并非一直存在高血容量状态，在CRRT同时如一开始就严格控制液体的摄入，就有可能致患者体液不足，出现低血容量状态，此时如不能及时判断患者体内容量状态，就可能加重病情的恶化。临床工作中经常很难判断患者的血容量状态。已经有研究提出［，2］及时、早期地对重症患者进行血流动力学监测，对改善心输出量，增加肾脏血容量及尿量有着重要意义。

心脏指数(L/min/m2)=［心率(次/min)×每搏指数(mL/m2)］/1000。决定每搏指数的三个因素:前负荷、心肌收缩力、后负荷。肾功能衰竭的病人通常由于尿少，水钠潴留严重，前负荷过度增加，超过心肌纤维最适初长度，则反而使心肌收缩力减弱，每搏量减少，导致CI减少，当CRRT治疗时排出过多的体液可以使CI升高，但如果排出过量，前负荷不足，同样可以导致CI下降。因此通过监测CI来判断肾衰病人的血容量最佳阈值是可行的。

血流动力学监测方式多样，如CVP、PICCO等，多为有创、微创操作，需要花费一定的置管时间，如果遇上困难置管耗时更长。置管位置偏移会导致读取数据偏差。如出现气胸、出血等并发症均可能导致病情进一步恶化。因此我们希望在临床中找到更简单、更安全，最好是无创的方法来快速评估患者的血容量。=

无创心排测定是建立在胸电生物阻抗测量(TEB)理论基础上，提供血液动力学参数的无创心功能监护产品。多项国内外临床研究结果表明:与有创检测结果相比，该技术具有很高的相关性和精确性，所测参数与有创法的相关系数可高达0.9以上，因此在多个医疗领域有重要应用价值。近年来有多项研究表明，［3，4］无创血流动力学监测在评估急、慢性肾衰竭患者的容量负荷方面更安全、有效。本次实验选取的患者病情相对不重，心肺功能良好，无机械通气、严重心律失常，减少了对无创心排测定的干扰，从而保证的获取CI的准确性。

近几年来床旁超声越来越广泛应用于急诊和重症监护病房，其具有无创、简单、快捷等优点。下腔静脉管径大、顺应性好，为容量血管，呼气时胸腔内压升高，下腔静脉血液回流至右心血量减少，下腔静脉管径扩张;相反，吸气时会造成腔静脉管径减小;随着患者血容量增加，下腔静脉管径会增加，同时管径会随着呼吸运动的变化幅度减小;而血容量减少时侧相反。Tetsuka等［5］用超声测定血液透析前后的 IVC，结果提示IVC与体内血容量间存在显著的线性关系。越来越多类似的研究也得出同样的结论:IVC随血容量改变而变化，与血容量具有良好的相关性，IVC能够反映体液容量状态。也有研究表明在PICCO的监测中，RVI与GEDV、ITBV有相关性。但我们临床中发现由于个体的差异，个体间测出的IVC基础值也存在较大的差异，因而使用IVC的变异率的RVI作为监测的指标更理想，更加符合临床判断。

CI虽然意义大，但无论有创还是无创，因设备和成本等原因，并不容易普及。本实验选取得患者心肺功能尚良好，排除了机械通气、心脏结构病变的疾病所带来的影响，用RVI来作为前负荷的指标是可行的。但目前对RVI的阈值还没有定论。因此本实验选用CI最大值测定RVI的阈值。结论为肾衰病人行CRRT治疗过程中当RVI上升至原来的35.0%时可能出现CI的最大值，如果RVI继续上升，有可能出现血容量不足的情况。可以在今后的临床中通过RVI更准确的评估和指导肾衰患者的液体管理。

本次研究发现通过床旁超声反复测量IVC，计算RVI，在CRRT过程中可以作为简捷、快速的评估患者血容量的有效手段。床旁超声还可以进行心脏测量，评估心脏的各项功能。而IVC测量作为床边超声监测的入门基础，值得推广。目前床边超声在危重病人的评估上仍有其局限性，如设备相对昂贵，基础医院普及率不高;超声诊断资格未有明确规定，针对性的培训较少;超声对声像的判断带有一定的主观性等等。但随着医务人员对床边超声的日益了解，作为一个可视“听诊器”的超声，必定拥有广阔的前景。

［1］Van De Water JM，Miller TW Vogel RL，et al.Impedance cardiography:The next vital sign technology［J］.Chest，2003，123(6):2028～2033.

［2］Sageman WS，Riffenburgh RH，Spiess BD.Equivalence of bioinlpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery［J］.Cardiothorac Vasc Anesth，2002，16(1):8～14.

［3］Iao Wang，Jinsheng Xu，Yaling Bai，et al.Continuous venovenous hemodiafiltration，impedance cardiography and critical care nephrology:a case study of chronic myeloid leukemia～associated acute renal failure［J］.Crit Care Shock，2011，14: 19～23.

［4］Tao Wang，Jinsheng Xu，Qiyao Yu，et al.A case of using impedance cardiography－guided CVVH by critical care nephrology in the management of acute decompensated heart failure［J］.Crit Care Shock，2011，14:52～56.

［5］Tetsuka T，AndoⅥsano Y.Change in infeirior venacava diameter detected by ultrasonography during and after hernodialysis［J］.ASAIO，1995，41(1):105～110.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.034

1006－6233(2015)05－0808－03

广西壮族自治区贵港市科学研究与技术开发计划项目，(编号:贵科功1302035)