微创经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的应用分析*

田维云， 黄安翠

(四川省攀枝花市第二人民医院， 四川 攀枝花 617000)

微创经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的应用分析*

田维云， 黄安翠

(四川省攀枝花市第二人民医院， 四川 攀枝花 617000)

目的:评价微创经皮肾镜取石术(MPC－NL)治疗肾结石可行性与安全性。方法:选取肾结石患者143例，其中行标准通道经皮肾镜取石(SPCNL)治疗62例纳入标准组，行MPC－NL治疗81例纳入微创组，对比相关指标。结果:两组患者结石一次清除率差异无统计学意义(P＞0.05);微创组患者人均住院时间(4.00±1.00)d、人均下床活动时间(30.50±5.00)h低于标准组(4.50±1.50)d、(43.50 ±6.0)h，术后Scr(140.00±20.03)μmoL/l高于标准组(103.45±19.79)μmoL/l，微创组患者出血率12.35%、合计并发例次率75.31%低于标准组29.03%、96.77%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:MPC－NL治疗肾结石相较于SPCNL，创伤小、出血少且并发症少，患者术后恢复快，但并不能降低手术时间、提高结石一次清除率。

微 创; 经皮肾镜; 取石术; 肾结石

泌尿系结石是临床常见病、多发病，在我国是最常见的泌尿系统疾病，发病率约为1%～5%，南方高达5%～10%，约25%患者需住院治疗［1］。近年来，我国泌尿系结石发病率有上升趋势。肾结石是常见的泌尿系结石，肾是结石高发部位，约占结石比例5%～10%，多数肾结石预后良好，并无严重后果，但少部分肾结石可伴有梗阻、感染、肾积水等并发症，致肾损害，甚至继发肿瘤，严重威胁患者生命健康。经皮肾镜穿刺取石术(PCNL)因具有创伤小、取净率高、术后恢复快等优点，逐渐取代开放手术，开展率约为70%～90%。据取石通道大小，PCNL可分为标准通道经皮肾镜取石(SPCNL)与微创通道经皮肾镜取石术(MPC－NL)，两者治疗肾结石疗效与安全性尚存在争议，本次研究就此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2011年3月至2014年1月收治肾结石行手术治疗患者143例，其中男89例、女54例;年龄:23～72岁，平均(45.9±4.5)岁。单侧81例、双侧62例，单侧中左侧40例、右侧41例;单发92例、多发51例，结石数目1～44枚，平均(2.0±0.1)枚;结石长径0.6～6.5cm;不同程度肾积水42例。患者术前均行B超、腹部平片(KUP)+静脉尿路造影(IVU)诊断确诊，无手术禁忌证。排除标准:①严重循环、呼吸、凝血功能障碍性疾病，独肾、马蹄肾等肾功能明显异常伴有严重肾损害者，既往相关手术史;②年龄＜14岁;③患者均知情同意。接受SPCNL患者62例为标准组，接受MPC－NL患者81例为微创组，两组患者年龄、性别、病情等临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法:选用微创经皮肾镜、超声仪或C臂X光机、输尿管镜等设备，所有患者均行持续硬膜外麻醉，取截石位，用输尿管镜在直视下插入F5输尿管导管于患肾侧输尿管内，退镜，留置导管及尿管。换俯卧位，于患者上腹下垫一小枕，使躯体呈“拱桥状”，常规消毒、铺无菌巾。经输尿管导管向肾盂注入生理盐水或造影剂形成人工“肾积水”。超声或C臂X光机定位，选取12肋下、肩胛下角线与腋后线之间范围，据结石分布确定穿刺点，多向肾中、下盏穿刺，拔除针芯，见尿液或造影液流出提示穿刺成功，置入斑马导丝。微创组:以穿刺点为中心，以筋膜扩张器逐步扩张至F18，建立经皮肾通道，留置工作鞘，置入F8/9.8输尿管镜;标准组:以筋膜扩张器逐步扩张至F22或F24，留置鞘管，置入输尿管镜或肾镜。两组患者均采用输尿管镜或肾镜，经电视摄像系统直视，沿镜体以钬激光碎石或EMS气压弹道碎石，针对长径＞2cm结石，通常分步碎石，从结石边缘处开始，逐层剥落，对嵌顿严重、密度较大清理不易结石，可先进行分割，一般来说经处理后结石直径≤2mm，以脉冲式高压水流或灌注水流冲洗，部分碎石以取石钳夹出。术毕，从经皮肾通道置引流管达肾盂，定期行X线复查，评估疗效，拟定二期手术或ESWL计划，若结石取净率高，术后2～10d可拔除。

1.3 观察指标:手术时间、碎石取石时间、术中出血量、住院时间;一期碎石取石成功率、术后并发症、肾功能。

1.4 统计学处理:数据以SPSS18.0软件包处理，以均数±标准差(±s)表示计量资料，以数(n)与率(%)表示计数资料，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果比较:微创组与标准组单发或多发、单侧或双侧、鹿角结石一次清除率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 微创组与标准组解除清除率比较 n(%)

2.2 两组患者手术情况与预后比较:两组患者手术时间、碎石取石时间差异无统计学意义(P＞0.05);微创组住院时间、下床活动时间低于标准组，术后肾功能Scr指标水平高于标准组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 微创组与标准组手术情况与预后对比(±s)

表2 微创组与标准组手术情况与预后对比(±s)

注:与微创组相比，*P＜0.05

组别 例数 手术时间(min)碎石取石时间(min)术后住院时间(d)下床活动(h)术后肾功能Scr (μmoL/l)微创组 81 129.33±20.03 98.75±23.39 4.00±1.00 30.50±5.00 140.00±20.03标准组 62 120.18±28.09 95.28±29.16 4.50±1.50* 43.50±6.0* 103.45±19.79*

2.3 两组患者并发症比较:微创组并发出血率、合计并发例次率低于标准组，差异具有统计学意义(P＜0. 05);微创组与对照组其它并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表3)。

表3 两组患者并发情况比较 n(%)

3 讨 论

随着经皮肾镜、输尿管镜技术的发展，皮肾镜穿刺碎石取石术适应证不断扩大，已可应运用于多数肾结石治疗，已彻底改变了上尿路结石传统的需要开放手术处理的外科治疗方式［2］。皮肾镜穿刺碎石取石术关键步骤是建立碎石通道，目前常用的术式包括SPCNL (标准)、MPC－NL(微创)，本次研究就两种术式治疗肾结石临床疗效与安全性进行比较。本次研究中，两种术式均未见死亡例、中转率，较为安全可靠，两组中单发与多发、单侧与双侧、鹿角结石患者一次取石率差异无统计学意义(P＞0.05)，与多数学者研究结果基本相同，这也是影响MPC－NL普及重要原因之一，也有学者认为SPCNL在清除难治性肾结石上具有一定优势，扩大的通道为体内碎石提供了便利，但随着激光碎石等体内碎石技术的进步发展，MPC－NL体内碎石效率得到极大提高，且相较于传统肾镜，输尿管镜种类更丰富、可操作性更强。

本次研究中，两组患者手术时间、碎石取石时间差异无统计学意义(P＞0.05)，提示两者手术路径几无差异，有学者认为置管是影响手术时间的主要因素，但有学者进行Meta分析发现，放置D－J管并不能明显缩短手术时间。微创组患者住院时间、下床活动时间低于标准组，术后肾功能Scr指标水平高于标准组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示建立微创通道对患者影响更小，有利于患者术后早期恢复，对患处肾脏组织影响更小。国内李逊等报道，近几年实际操作中，经皮肾通道多扩张至18～20F［3］。SPCNL在扩张通道过程中，一般扩张至22～26F，创面更大、手术所需麻醉药物剂量也更多、出血量更大，不利于术后恢复，本次研究中微创组出血率低于标准组也证实了这一点［4］。

关于SPCNL与MPC－NL手术并发症研究较多，但不同学者间观点差异较大，有学者认为MPC－NL置管护理难度更大，客观上增加了感染、通道丢失等相关并发症发生几率，但尚未得到大规模临床研究证实，本次研究中微创组感染发生率高于标准组，但差异无统计学意义(P＜0.05)。值得注意的是，本次研究中标准组发生液体渗漏几率高于微创组(P=0.09)，笔者认为可能SPCNL穿刺与撕裂伤发生率较高有关。近年来，为预防置管相关并发症、降低药物需要量、改善预后，部分医院尝试应用无管化微创治疗肾结石，但无管可能增加渗漏发生几率，该技术尚未取得突破性进展。

［1］吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004.745～746.

［2］曾国华，李逊，主编.经皮肾镜取石术［M］.北京:人民卫生出版社，2011.1～3.

［3］曾国华，李逊，主编.经皮肾镜取石术［M］.北京:人民卫生出版社，2011.1～3.

［4］黄祯.经皮肾镜取石术和肾实质切开取石术治疗肾结石疗效比较分析［J］.河北医学，2014，20(12):2095～2098.

Application Value of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotripsy in Treatting Kidney Stones

TIAN Weiyun， HUANG Ancui
(The Second People＇s Hospital of Panzhihua，Sichuan Panzhihua617000，China)

Objective:To evaluate the feasibility and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy(MPCNL)in treating kidney stones(KS).Method:143 patients with KS were selected and 62 cases of the patients treated with standard percutaneous nephrolithotripsy were included into standard group，while 81 cases of the patients treated with MPCNL were included in minimally invasive group.Related indicators of the 2 groups were compared.Result:Calculi clearance rate of two groups had no statistical significant difference(P＞0.05);Average hospital stay length and ambulation time of minimally invasive group were(4.00±1.00)days and(30.50±5.00)hans respectively，which were lower than the(4.50±1.50)days and(43.50±6.0)hans of the standard group;postoperative serum Scr level of minimally invasive group［(140.00±20.03)μmoL/L］was higher than that of the standard group［(103.45±19.79)μmoL/L］;hemorrhage rate and total concurrent cases rate of minimally invasive group were 12.35%and 75.31%respectively，which were lower than the 29.03%and 75.31%of the standard group，and the difference were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:SPCNL，MPCNL treating kidney stones has small trauma，less bleeding and less concurrency and fast postoperative recovery，but MPCNL in does not reduce the operation time or improve the calculi clearance rate.

Minimally invasive; Percutaonceneous nephrolithotomy; Kidney stones

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.021

1006－6233(2015)05－0771－04

四川省教育厅项目，(编号:川教函［2011］538号11ZB130)