北京实施医保总额预付制对三级医院的影响研究*

刘 忆， 邓春霞

(1.北京大学肿瘤医院， 北京 海淀 100850 2.北京市垂杨柳医院， 北京 朝阳 100450)

北京实施医保总额预付制对三级医院的影响研究*

刘 忆1， 邓春霞2

(1.北京大学肿瘤医院， 北京 海淀 100850 2.北京市垂杨柳医院， 北京 朝阳 100450)

目的:分析北京实施医保总额预付制对三级医院的影响，并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、北京市人力资源和社会保障局信息网等收集资料，以住院病人为例，进行统计分析和理论分析。结果:北京4家三级医院的住院医疗费用增长和药品费用增长得到控制，医保患者的药品费用结构发生变化。结论:实施医保总额预付制试点医院的临床服务行为有一定程度改变，这些变化以减少过度医疗为主，控制费用增长的作用已经初显，同时，医保管理部门要充分听取医院院长和医保管理部分负责人意见，制定更加合理的医保额度。

医疗保险; 总额预付制; 三级医院

总额预付制又称为总额预算(global budget)，是由医疗保险机构与医院协商确定每个医院支付医疗费用的年度总预算额［1］。从2009到2012年，我国大体实现了全民医保。截止到2011年底我国三大社会医疗保险的参保人数已超过13亿人，人均医保从2009年的人均每年80元提高到2012年每人240元的水平。北京市医保政策制定部门经过大量的数据调研和分析，于2011年7月颁布了《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》，提出首先在4家三级定点医疗机构进行试点，在2012年，又将试点扩大到33家医院，其中包括了市属、部队以及区县的二级医院等。总额预付制已经成为了北京市医保机构控制医疗费用过快上涨、实现医保基金收支平衡、促使定点医疗机构加强管理、降低医疗成本的一个重要手段［2］。本研究对北京市医保总额预付制试点的三级医院的医疗服务行为变化进行评估，并提出相关建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源:数据来源于北京市人力资源和社会保障局信息网(包括定性访谈和调查问卷)，调查对象为试点4家三级医院，其中综合医院2家、专科医院2家。

1.2 方 法

1.2.1 问卷调查:选择已开展总额预付制的4家三级医院，通过发放问卷的形式了解总额预付制的实施状况，出现的问题以及产生的效果。

1.2.2 关键知情人访谈与座谈。课题组对样本医院的分管院长、医保办主任、医务处长等相关管理人员进行定性访谈。同时收集医院各年度出台的相关措施(包括文件、通知、公示等)以及相关典型案例等。

1.3 统计学分析:对4家三级医院住院病人情况调查问卷数据、2010年至2013年医保结算数据、业务及医疗费用数据等进行分析。通过Excel2007软件进行数据的录入和整理，并分析各医院各项经济指标的变化趋势。采用stata10.0软件对问卷调查结果进行统计分析。

2 结果

2.1 医疗服务量变化情况:医疗服务量是衡量医院服务的一个数量指标。从总量来看，四家医院住院人次每年都呈现上升趋势，且在实行总额预付制之后服务人次的绝对数量仍在不断增加。从增长率的情况来看，住院人次并未受到总额预付实施的影响，仍旧保持着较快的增速。综合医院A、B医疗服务量变化情况比较相似，住院人次变化也呈现出甚至更突出的特征，在2010年至2013年间两家医院住院人次平均增长率分别为24.81%和15.79%，见表1。

表1 2010年至2013年4家医院住院医疗服务量变化情况(单位:次)

2.2 次均医药费用变化情况:次均医药费用是由医院医疗收入除以总就诊人数得出，它既能一定程度上反映出患者就诊费用负担，又能通过比较体现出各医院的医疗行为，是衡量总额预付对医院行为影响的重要指标。从4家医院实施总额预付前后对比情况来看，住院在总额预付之后次均费用均在下降，体现出总额预付已经发挥出了一定的控费效果。从两家综合医院的费用情况来看，在实施总额预付制之后次均费用额逐步趋同甚至达到一致。如在表2中可以看到，在2012年至2013年间，A、B两家医院住院次均费用分别相差671元和66元。总额预付横向的考核指标促进了同级别医院的相互竞争，使得医疗服务价格逐渐达到均衡价格，见表2。

表2 2010年至2013年4家医院住院次均费用变化情况(单位:元)

2.3 总费用情况变化:住院人次方面因未受到总额预付实施的影响，保持着较快的增速。2013年较2012年总费用增长也仅为3.31%，总费用与服务量正相关，分析原因住院因次均费用的降低而导致总费用增长率低于服务量的增长率。综合医院A、B的总费用变化情况是，在2010年至2013年间两家医院住院总费用平均增长率分别为22.13%和13.03%，但在实施总额预付之后，2013年相较于前一年住院总费用增长率分别为－0.36%和1.62%，见表3。

表3 2010年至2013年4家医院住院总收入变化情况(单位:元)

2.4 医疗费用结构变化情况:住院费用中主要包括药品费、检查治疗费和材料费等，三者之间权重的变化体现出医院收入结构的变化。从药占比来看，专科医院的药占比一直高于综合医院，且在推行总额预付制之后，4家医院的药占比都在下降，以药养医的行为得到了较大的改善，见表4。

2.5 从检查治疗费占比来看，我国医药费用中检查治疗费用占比一直较低，在选取的4家医院中平均占25%左右，且在总额预付推行前后变化不大，并未受到明显的影响，见表5。

2.6 从材料费占比来看，4家医院在推行总额预付之后材料费占比都有所上升，特别是专科医院B在推行总额预付制后，材料费占比就比前一年增长了接近3个百分比，医院更多地通过材料收费获得收入，见表6。

表4 2010年至2013年4家医院住院费用药占比变化情况(%)

表5 2010年至2013年4家医院住院费用中检查治疗费占比变化情况 (%)

表6 2010年至2013年4家医院住院费用中材料费占比变化情况 (%)

3 讨 论

总额预付制的推行最重要的目标是合理有效地控制医疗费用。在北京实行的4家三级医院中，住院次均费用都有所下降，住院患者的药占比下降，检查费用基本保持不变，而材料费用有所上升，使得费用结构更加合理，医院用药行为更加规范，达到了控费的目的，真正地实现了对医院推行总额预算制的初衷。

医保部门严格控制考核指标，将住院率，次均费用、次均药费、药占比、重复住院率、转诊率、重复检查率等都指标都纳入了考核体系，并将考核的结果与年终基金拨付直接相关，促使医院完善相关管理，节约医保费用，从而提高医保基金的使用率;而对开药、出入院的标准、住院病历检查等方面有存在不合格情况严格处理，扣除部分医保拨付基金来督促医院服务质量，保障患者的正当利益。

杨丽［3］等通过对上海市医保总额预付制的研究发现，临床医师感到控费压力加大，部分医师调整对医保患者的用药;各三级医院的医疗费用和药品费用增长问题得到控制，医保患者的药品费用结构也发生了变化。但尚娥等［4］认为总额预付制可助于促进医院在收入总量固定的情况下，降低医疗服务成本，但同时会影响三级医院的可持续发展。

同时，由于总额预付制仍处于初级阶段，由于部分设定缺乏科学合理性，其产生的负面影响不断涌现，①部分医院为了控制服务量，可能出现推诿重症病人、医保病人，例如上海市曾出现推诿重症病人，保定市曾出现医院大面积拒收职工医保患者的现象。②部分医保总额预算不准确。估算预付标准是实施总额预付制的一个关键环节，但部分医院的实际额往往高出预算额，当出现这种问题时，医院无法享受到应有的利益，就减弱了医院控费的积极性。③医保预付制对临床医师的限制过大，为保证医院利益，部分重病人不能得到应有的治疗，被强制使用自费药物、强制出院、假出院等，剥夺了患者应有的权利。

［1］王国军.医疗保险费用控制与医疗卫生体制改革［J］.中国卫生经济杂志，2000，2(19):5～6.

［2］赵鹏.医保总额预付将扩至二三级医院［N］.京华时报，2013.

［3］杨丽，郑培永，于广军，等.上海市医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为变化研究［J］.中国医院，2013，17 (9):7～9.

［4］尚娥，董芊芊，高燕.总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析［J］.中国老年保健医学，2011，9(5): 118～119.

The Impact of Global Budget in Tertiary Hospitals in Beijing

LIU Yi， et al
(Tumor Hospital of Beijing University，Beijing Haidian100850，China)

Objective:To analyze the impact of implementation of global budget in tertiary hospitals in Beijing and provide suggestions for further policy improvement.Method:Qualitative interview，questionnairesurvey and Social Security Bureau Information Network were referred for statistical and theoretically analysis.Result:The growth of medical and drug costs in the 4 tertiary hospitals have been under controlled，and the structure of drug costs in patients with medical insurance has changed.Conclusion:The clinical service of the 4 tertiary hospitals has a certain degree of change with reduced excessive medical treatment mainly.The control on expenses has also been controlled in a certain degree.Meanwhile，health insurance administration departments should fully take the advise of management of the hospital and medical insurance to develop a more rational global budget.

Medical insurance; Global budget; Tertiary hospitals

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.013

1006－6233(2015)05－0746－04

首都医学发展基金科研项目，(编号:2009－3217)