临床检验实践技能考核改革的探讨

杨丽娟，聂 静

（北京卫生职业学院，北京 100053）

临床检验是医学检验技术专业的一门主干课程，是专业性、实践性很强的课程[1]，理论课和实验课的比例接近1∶1，实验课中所涉及的检验项目如血常规、尿常规和粪便常规等是学生进入工作岗位后最基本的操作。而实践技能考核在整个实验课程中占有重要的地位，选择哪些项目、采取何种方式、如何确定成绩则直接关系到学生对此门实验课程的重视程度及教学效果。为了强化对学生动手能力的训练，使学生自觉参加实践，并使实验教学更加贴近临床实际，笔者对医学检验专业学生的实习和就业单位进行了调研，在此基础上根据教学大纲的要求，对临床检验实践技能考核进行了一系列改革，并在医学检验专业2010级和2011级中职四年制班级中实施，收到了较好的效果，现介绍如下。

1 深入临床调研

1.1 调查对象

学生实习或就业医院的检验科带教教师，共调研了30家医院，其中三级医院12家、二级医院6家、社区医院12家。

1.2 调查方法

采用问卷调查的方法，问卷内容包括：血常规采血方法、白细胞计数方法、白细胞分类计数方法、尿液有形成分检验方法、尿蛋白定性方法、尿糖定性方法、血液病形态学检验方法、血细胞形态学室间质量评价方法。共发放问卷30份，收回有效问卷30份，有效问卷回收率为100%。

1.3 调查结果

调查结果显示，血常规检验在社区医院仍采用手指采血，在二级和三级医院3岁以下儿童使用手指采血，成人采用静脉采血；白细胞计数在所有调查医院都使用血细胞分析仪，日常工作中不再使用显微镜计数；白细胞分类计数常规工作中也主要使用血细胞分析仪，二级和三级医院使用五分类血细胞分析仪，社区医院则使用三分类分析仪，在分析仪分类出现异常结果时用显微镜进行细胞识别；在尿液有形成分检查时，干化学分析仪只能作为过筛，对仪器分析出现异常结果或有疑问的标本必须同时进行镜检，二级以上医院尽管有尿沉渣分析仪，但显微镜检验还是必不可少的检验方法；尿蛋白、尿糖以及其他尿液化学检验，所有调查医院均使用尿液干化学分析仪；关于血液病的形态学检验，“二甲”以上的医院开展骨髓片显微镜形态学检验，占所有调查医院的50%，血液病的诊断离不开显微镜，是血液病诊断最重要且经济的方法；针对血细胞形态学室间质量评价方法，所有调查医院均为电子图片识别。

2 优化考核项目

临床检验课内容多、涉及面广，总课时238学时，其中实验120学时，采用传统的实践技能考核项目，主要包括手指采血、血液白细胞显微镜计数、血涂片制备与染色、血涂片显微镜细胞识别、未知尿液标本显微镜检验、磺基水杨酸法尿蛋白测定、班氏法尿糖定性试验、正常骨髓细胞形态识别、血液病骨髓片检验9项内容。根据调研结果，笔者对实践技能考核项目进行了优化。

2.1 保留部分传统考核项目

调研结果显示，手指采血是检验人员的基本功，特别是急诊和儿科化验室还离不开手指采血，这是学生必须强化的技能，因此保留此项考核项目。尽管各医院都已淘汰了白细胞显微镜计数，但考虑到使用计数池进行细胞显微镜计数是医学检验专业的基本功，是仪器进行细胞计数的质控手段，且其他体液如脑脊液、浆膜腔积液、精液等标本还在使用显微镜细胞计数，因此保留此项考核项目。虽然所调研的二级和三级医院都配置了五分类血细胞分析仪，但是各医院还是保留了人工显微镜法白细胞分类计数。30多年来血细胞分析仪形态学分析技术得到了长足发展，为提高常规形态学检验的效率发挥了重要的作用，但不管多么精尖的自动识别技术，都不能代替人工显微镜检查[2]，因此血涂片制备与染色、血涂片显微镜细胞识别还是作为我们技能考核的重点内容；骨髓片显微镜检验是“二甲”以上的医院必须开展的项目，因此保留正常骨髓细胞形态识别、血液病骨髓片检验技能考核项目。

2.2 淘汰了部分考核项目

调研结果显示，磺基水杨酸法尿蛋白测定、班氏法尿糖定性试验各医院均已淘汰，取而代之的是尿液分析仪检验，因此不再将这两项列为考核项目。

2.3 增加了新的考核项目

近几年随着检验医学的迅速发展，各种自动化仪器不断应用于临床检验，根据调研结果，我们及时增加了血细胞分析仪、尿液分析仪的操作技能考核，使得实验内容更贴近临床，使学生在实习期间能尽快上手。此外，以前我们认为血型鉴定操作简单，没有作为考核内容，但临床带教教师反映，有的实习生由于责任心不强而错判血型，因此增加了血型鉴定技能考核。优化后的考核项目共10个，分两个学期进行。

3 改进考核方法

3.1 采用角色扮演方式进行考核

为了体现技术考核的真实性与严肃性，我们将手指采血由原来的两个学生在实验室面对面进行，改为在实训室的模拟医院检验科窗口采血，采用角色扮演的方式，扮演检验师的学生要身穿白大褂，戴口罩、帽子和手套，扮演患者的学生坐在窗口、外穿便装。以前考核都是教师将实验用品准备好，现改为学生自己选择采血用品，取多取少都会扣分。学生反映这种考核方式有身临其境的感觉，在不知不觉中增强了生物安全意识和作为医务工作者的责任意识。在角色扮演过程中还加入了人文考核内容，将考生的仪表、与患者交流时的体态、对患者的称呼、操作前的解释、主动问候患者的感受、及时观察患者的反应、使用鼓励和安慰语言、操作后告知注意事项等都纳入了评分标准中，有利于培养学生的服务意识，使学生学会换位思考，以便进入工作岗位后更好地处理医患关系。

3.2 注重操作过程的考核

手指采血后进行血涂片制备与染色，过去我们只注重结果考核，学生自己推片染色，教师只评判学生交上来染好的血涂片；现在更注重过程考核，从采血、制片、染色到镜下观察细胞形态，教师均仔细观察，以便发现操作过程中的错误。例如在瑞士染色考核过程中，教师发现有的学生加染液固定1分钟后将染液倒掉再加缓冲液，这完全是错误的，导致显微镜下白细胞染色过浅、结构模糊，说明有的学生平时就没有完全按照正确的操作进行练习。通过考核及时发现问题并纠正，让学生按照正确的操作过程重新做一遍，使学生记忆深刻。通过严格的过程性考核，有效杜绝了某些学生让别人帮自己推片的作弊现象。

3.3 将多媒体技术运用于技能考核

血片细胞识别考核以前采用的方式是教师用显微镜找到各种正常和异常的白细胞，并用显微镜头中的指针指向被考核的细胞，学生轮流看显微镜，在半分钟内写出各种白细胞的名称。这种考核方法的弊端是学生在调节显微镜时有意或无意地将原来的视野调走，找不到原来的细胞，影响后面学生的考核。现在改为用数码显微镜将血片中的各种白细胞拍摄下来，将相同的一组细胞排成不同的顺序，组成多组细胞，印成彩色图片，学生随机抽取一组图片在规定时间内进行细胞识别，并写出名称。近几年医学检验专业全国职称考试的一些题目也采用了彩色图片识别的方式，这种考核方法有利于学生未来职业的发展。

正常骨髓细胞有几十种，比血片考核难度大，以前也是使用显微镜进行细胞形态识别，现在实验教学中已经使用了数码显微镜，因此技能考核利用数码显微镜拍摄正常骨髓片中的细胞，制作成PPT课件，将放映方式设置成20秒一个画面，学生识别箭头所指细胞。学生反映这种考核方式很新颖，细胞形态也很清晰，他们非常感兴趣，更愿意接受。调研结果显示，血细胞形态学室间质量评价也是检验师通过电子图片对血细胞进行识别，我们的技能考核方式与临床室间质量评价方式相吻合。

3.4 将病例引入技术考核中

以前的血液病骨髓片检验我们只是发给学生未知骨髓片，不给任何信息，学生通过显微镜观察来判断并描述骨髓象特点，写出诊断结论。这种考核方式不符合医院血液科血液病检验的情境，医院血液科是在接收骨髓片的同时收到医生的骨髓检验申请单，申请单上会有简单的病史、临床表现以及对血常规结果的详细描述，检验师在对骨髓片进行显微镜检验的同时还要结合医生提供的这些信息才能写出检验报告。而我们的考核方式过于简化，对学生来讲难度过大，因此笔者对血液病骨髓片的检验考核进行了改进，在发给学生骨髓标本的同时发给学生一份简单病例资料，学生根据病例描述、骨髓细胞形态和计数结果写出检验报告单，教师根据报告单的描述和诊断结果给出考核成绩。这种考核形式更加符合临床操作过程，使学生认识到血液病的诊断除了骨髓片的检验外，还要结合患者的临床资料和其他检验结果综合分析，从而考查了学生综合分析问题的能力。

4 考核评分标准的细化

为了客观、公平、公正地考核学生，笔者对10个考核项目的评分标准进行了细化。例如，在血常规白细胞显微镜计数的技能考核中，评分项目共分为15个，包括：准备工作、加入稀释液、混匀、吸取标本、释放血液、准备计数板、充池、静置、显微镜观察、数据与报告、充池均匀度、计数结果、清洁计数板、文明操作、完成时间，总分100分。同时对每一个项目制订了详细的扣分标准，例如在准备工作项目中又分为仪容、着装不整扣1分，准备物品不全扣1分，工作台面凌乱扣1分；在充池均匀度项目中，均匀度≤10%不扣分，11%～15%扣1分，16%～20%扣2分，21%～30%扣3分，＞30%扣5分。此外，把文明操作也列入考核项目，包括操作完成后台面的处理和清洁、将使用过的一次性物品弃入污物缸、仪器的保护、注意生物安全防护等，有利于学生规范意识和生物安全防护意识的养成。通过细化评分标准，使每位教师的扣分标准一致，相对以前的粗糙评估，学生更加心服口服。

5 讨论

5.1 促进了实验教学方法的改进

实践技能考核的改革推动了临床检验实验教学方法的改进，为了提高学生的操作技能，在实验教学中充分利用多媒体技术，例如利用实验室的数码显微镜拍摄血细胞的彩色图片，将其做成flash游戏动画，让学生分组进行细胞拖曳游戏比赛，看哪一组学生识别细胞正确率最高；直接将细胞形态投影到屏幕上，并与学生进行集体讨论；将数码显微镜拍摄的细胞彩图印成纸质图片，让学生贴在实验报告的正确位置上，变画图为贴图，提高了学生的实验效率和识别细胞的能力，增强了学生的学习兴趣。另外，利用开放实验室、加强辅导、临床见习、举办专业技能操作竞赛等方法来强化学生的技能训练，提高学生的技能考核成绩。

5.2 调动了学生的学习兴趣和积极性

在临床检验的第一次课上，教师就将本学期要考核的实验内容告知学生，让学生做好心理准备，使他们在平时的上课过程中能够带着问题认真听课做实验。由于学生知道这是考试内容，所以会更加重视，学习时也会更加努力。在考试前两周，将考核的评分标准发给学生，并开放实验室，让学生根据自己的实际情况到实验室进行反复强化练习，由任课教师或实验带教教师亲临现场指导，有针对性地进行反复训练，查漏补缺。在明确了学习目标后，不仅大大提高了学生的学习热情，激发了学生的学习兴趣，还增强了学生学习的主动性和积极性，他们愿意花时间和精力去备考。如学到血涂片制备时，多数学生反映，若想制备一张厚薄适宜的血涂片，推片时的力度、角度、速度不易把握，现在学生可在实验室开放时反复练习，使制备血涂片的技能得到很大提高；有的学生还将教师实验教学课件拷贝下来，在技能考核前进行复习并和教师在QQ或微信上进行课后交流。

5.3 提高了学生的实践操作能力

医学检验是一门科学性、实践性、技术性都很强的专业，通过严格的实践技能训练和考核，提高了学生的实际工作能力。通过调研得知，实习医院反映2010级和2011级学生的手指采血、细胞识别、血细胞分析仪操作和尿液干化学分析仪的操作能力均有明显提高。这为学生未来的就业奠定了基础，2010级的就业率达到100%，就业对口率达到96%。

5.4 培养了学生严谨认真的工作态度

临床检验是一门精细的工作，检验结果“差之毫厘”，诊断上就可能“谬以千里”[3]。在学生平时做实验时就提出具体的考核要求，使学生明确学习目的、注重实验技能操作、认真观察实验现象，实实在在地做好每一次实验。而教师在实验过程中应严格按考核标准要求学生，规范学生的操作，从而有利于学生养成严谨求实的科学态度和工作作风。

[1]贺加.创新教育模式构建创新型医学人才培养平台[J].中国高等医学教育，2007（9）：24-25.

[2]丛玉隆.血细胞分析仪形态学分析技术与镜检筛选[J].中华检验医学杂志，2014，37（1）：5-8.

[3]安艳，赵平.临床检验[M].北京：人民卫生出版社，2008.