社会医疗保险补偿范围的研究：美德经验及启示

贺 锋，简伟研，邓小虹

（1.首都医科大学，北京 100069；2.北京大学医学部公共卫生学院，北京 100191；3.北京市医院管理研究所，北京 100050）

社会医疗保险补偿范围的研究：美德经验及启示

贺 锋1，简伟研2，邓小虹3

（1.首都医科大学，北京 100069；2.北京大学医学部公共卫生学院，北京 100191；3.北京市医院管理研究所，北京 100050）

制定科学合理的社会医疗保险补偿范围是保证其可持续性的重要前提。随着城乡一体化的进程，新型农村合作医疗与城市职工和居民医疗保险的并轨必将展开，制定统一的社会医疗保险显得十分必要。详细介绍了美国医疗照顾制度和德国法定医疗保险项目的服务遴选原则和决策过程，分析了社会医疗保险补偿范围制定的关键，提出了制定过程中的相关建议，以供借鉴。

社会保障；医疗保险；补偿范围

随着我国社会经济的不断发展，医疗保障制度也不断变革。原有成本高、效果差、覆盖人群少的城镇职工劳动保险和公费医疗制度逐渐被城镇职工基本医疗保险制度取代，在此基础上建立了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，目前三者尚未制定统一的补偿范围。城镇职工和城镇居民医疗保险补偿目录由各省市制定，国家只明确列出不予报销的项目。新型农村合作医疗的补偿目录同样由各省、市制定，补偿范围和参合人群的待遇均有不同。2012年，国务院颁发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，方案指出：“十二五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。近些年，政府部门提出三项医疗保险的合并计划，全国人民代表大会在对社会保险法案进行修订时，有代表提出将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并轨。至今已有多个地区结合当地社会经济特点开展社会医疗保险一体化试点[1]，若三项制度并轨，那有必要制定统一城乡居民的社会医疗保障覆盖范围。

1993年，世界发展报告首次提出基本公共卫生服务及临床服务包(the Basic Health Care Services或称the Benefit Package)的概念，并列出了具体内容，主要是指一揽子的基本预防和医疗服务[2]。本文选取美国和德国作为对象，着重介绍两个国家在社会医疗保险的医疗服务补偿范围及其制定过程，为决策者在制定统一的医疗保险补偿范围时提供参考。

1 所选取国家的特点

文章选取的国家具有共同特点，均为欧美发达国家市场经济制度的代表，保险控费都是政府关注的问题。此外，两个国家也有区别，美国医疗保险是以商业医疗保险为主，辅以对贫困人口和老年人推行的社会医疗保险(Medicaid and Medicare)；德国则是以法定社会医疗保险（Statutory Health Insurance，SHI）为主。

2 主要的医疗保险制度

1883年，德国颁布《医疗保险法》，成为世界上首个建立社会医疗保险制度的国家[3]。1975年，德国将各种社会法规汇总后颁布《社会法典》（Social Code Book，SGB），该法典的第五部分是德国医疗保险制度的法律基础[4]。德国医疗保险采取由SHI为主和私人医疗保险为辅的两大保险系统政策，SHI是德国基本医疗保险制度之一。2010年底，德国SHI覆盖了德国85%的公民，另有10%的公民参加私人医疗保险，剩余的军人和特殊人群参加了专门的医疗保险[5]。

美国的Medicare也经过了多年的争论后得以在1966年7月1日正式生效。Medicare的主要保障对象是65岁及以上，并且之前已支付社会保障金10年的老年人，领取残障保险津贴24个月的65岁以下的残疾人，患有终末期肾病的病人，还有那些不符合标准，但自愿支付保险费用的公民[6]。Medicare主要包括A，B，C和D四个部分，分别代表住院医疗保险（Hospital Insurance），补充医疗保险（Medical Insurance），医疗保险保增值计划（Medical Advantage Plan）和处方药计划（Prescription Drug Plan）[6]。

3 医疗保险补偿范围

SHI为德国普通民众提供了周全的保险服务计划，包含了疾病预防保健、公共卫生服务、门急诊服务、康复保健服务、长期护理服务、牙科服务、处方药物、疾病治疗配套服务和医疗用品的配给等。在预防保健方面，SHI包括6岁以下儿童体检和早期预防接种，20岁以上女性和45岁以上男性每年的癌症筛查体检，35岁以上成年人每2年的心脑血管疾病和糖尿病筛查体检等。对于眼睛配镜服务（含隐形眼镜）、非处方药物和维护基本生活自理的药物，SHI不予补偿[7]。

作为美国最大、最成熟的医疗保险项目之一，Medicare囊括了预防性服务、门急诊、住院和后期康复服务四个部分。A部分包括了住院服务的两人共享的床位费、餐费、普通护理费、医疗服务和设施费用以及住院治疗期间的部分药品费用；长期护理医院提供的综合康复服务、呼吸治疗；临终关怀服务；专业的护理服务等。作为具体疾病，A部分也对器官移植等高昂手术费用进行了补偿，例如心脏移植和角膜移植等；还补偿肺部阻塞性疾病，以及白内障和青光眼等危险到失明的情况下的手术费用。B部分主要补偿门诊服务，紧急救护服务，有条件限制的门诊病人的处方药等。对于癌症病人需要化疗的，Medicare也将补偿。此外，也会有一部分服务是联邦政府不补偿，而各州合同承包商会选择覆盖，比如心脏的CT断层造影，腰椎间盘置换等。B部分还补偿预防性服务，例如心脏病、糖尿病和HIV感染筛查，所有人都能免费享用。Medicare也有不补偿的服务，例如更换假牙，整容及常规眼睛近视导致配镜，助听服务，常规足部护理，针灸诊疗，配镜中的眼部检查等，这与医学必要与合理性原则无关。牙科服务只有被认为是某项手术中必要组成部分，Medicare才会补偿，如肿瘤放射治疗中可能涉及到下颌牙齿。

4 医疗保险补偿服务遴选原则

对于所补偿的医疗服务的遴选有其自定的原则，德国根据《社会法典》第五部分的规定，其原则是医疗必需、有效性和成本效益[8]。德国SHI的基本特点是服务遴选决策权是由联邦政府、各州和政府委托的自治机构分享[9]。

Medicare保险中服务遴选的决策依据是由1935年美国国会通过的《社会保障法案》（Social Security Act）规定的遴选原则。法案中对于补偿服务决策的核心原则是合理和必需。法案规定：“对于那些A和B部分中发生不合理与非必要的诊断、疾病和创伤治疗及改善畸形身体部件的功能的服务，Medicare是不予补偿的”。关于医疗必需的解释是用来预防、诊断和治疗病患、病痛和疾病及其症状的健康照顾服务或设施，并且这些服务或设施是满足医学标准的[10]。而对于成本和效益的标准，至今仍未列到遴选服务的原则之中[11]。

5 医疗保险服务遴选过程

德国卫生系统层次和职责明确，第一级的联邦卫生部负责全国性的卫生政策和医疗保险的宏观调控，第二级的各州卫生管理部门负责州内医院、疾病基金和医学协会的组织，第三级的市、县级卫生部门负责公共健康问题。此外还设有许多协助政府决策的医学专业自治组织，其中最重要的自治组织是联邦联合委员会（Federal Joint Committee）。SHI补偿目录中服务遴选需要经过联邦联合委员会以及政府授权机构的系统回顾和安全评估等步骤，政府再审议通过后公布。服务内容、价格和标准由疾病基金（Sickness Funds）筹资者与医师或医院协会的服务提供者组成的联邦联合委员会来确定。这个过程中，需要多次公开收集社会民众意见，然后再修改和决定[9]。

美国Medicare服务遴选决策分为全国和地方各州共同负责。对于全国性的服务遴选决策（Nation Coverage Determination，NCD）的过程，2013年医疗照顾和医疗救助服务中心（the Centers for Medicare and Medicare Services，CMS）在网上发布了最新的规定，取代了之前的规定。NCD的决策过程更加透明化，部分权限下放到地方，交给医疗保险合同方。NCD的决策过程首先需要递交非正式的会谈通知和要求，然后与CMS的相关机构工作人员商谈，然后申请方根据商谈结果再对申请修改。申请方可以是CMS内部根据需要发起的，也可是外部组织机构。其次CMS在正式接受申请后，会发布在网站上供第三方或个人参与和监督，以使得决策过程更加高效和客观。如果情况复杂，会提交非政府机构提供安全和质量评估，然后会在网站上公布评估后的决策，征询公众意见，最后由美国联邦医疗和社会福利部的秘书处核准生效。2012年CMS发布文件，根据法案将使用循证方法对那些有研究前景和结果有益的服务项目进行覆盖决策评估。对于地方性的服务覆盖决策（Local Coverage Determination，LCD），医疗保险合同承包方的权力更大，也需要提交申请、讨论和评估。新规定中并没有做出明显改动，仍按照2003年规定执行。

6 遴选医疗服务的决策支持组织

德国SHI服务遴选决策在需要提供安全和成本效益等评估时，会申请两个下设的政策和咨询机构提供的证据评估，两者分别是医疗服务质量和经济研究所（Institute for Quality and Efficiency，IQWiG）和医疗质量监督协会（Institute for Quality）[12]。Medicare补偿服务的遴选原则虽然模糊，但遴选决策过程历时较长。对于某服务是否被列入补偿目录中，由CMS负责管理，在需要提供评估证据时，将由服务覆盖咨询委员会（Medicare Coverage Advisory Committee，MedCAC）和卫生保健研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）提供相关评估证据[13]。

7 启示

制定统一的社会医疗保障覆盖范围，需要政府相关部门相互协作，了解各年龄段人群的疾病发病特点，预防为主，防治结合，兼顾疾病预防和疾病治疗，科学制定补偿目录。从国外经验可以得到几点启示：①政府相关部门有必要制定相关法律文件，通过法律对医疗保险的服务遴选的原则或标准进行规范，使服务遴选做到有法可依，条条有据。目前，我国虽然已经实施《社会保险法案》，但其中只对各种社会保险种类的宏观方面做出规定，例如医疗保险参加人群规定，并未涉及到医疗保险领域的具体指导。②在遴选医疗服务前，遴选原则涉及到制度实施后医疗保障基金的支出，如果设计不合理，将过多的服务纳入，那将会使得基金过快支出，造成收不抵支，因此必需在广泛征询相关保险精算专家、卫生经济学专家和临床专家相互配合确定严格的遴选原则。通过对美国和德国的医疗照顾制度和法定医疗保险制度的研究，可以借鉴其经验，制定我国相应的遴选标准。③制定基本医疗保险服务包的目的是让所有人群获益，减轻看病就医的经济压力，因此在制定补偿目录时要通过实地抽样调查，了解各个人群的实际医疗服务需求，此外征询各人群代表的意见和建议，增加收集意见流程，合理安排，充分发表各自意见。④“大数法则”要求医疗保险制度实行人群广覆盖，建立较大的“风险池”以分担风险。但过度扩大补偿范围可能引起基金的收支失衡和入不敷出，在国外对于基本的医疗，实行完全免费，而对于费用过高，发病频率较低的疾病则进行严格的准入制（首诊医师签字或出具相应诊断书），并按比例进行支付，或者参加社会公益性组织的保险项目，再或参加商业性质的医疗保险。但对于与健康无关的项目则不予补偿，例如美容，整形，牙齿护理等。因此在制定补偿目录时，要将此类项目排除，最大限度地提高基金的使用效率。

[1] 石宏伟,李雪梅.城乡居民医疗保险一体化的问题及对策研究[J].中国卫生事业管理,2014,(3):189-205.

[2] World Bank.World development report[R].Investing in health.Oxford:Oxford University Press,1993.

[3] 房珊杉,孙纽云,梁铭会.德国医疗保障体系改革及启示[J].中国卫生政策研究,2013,6(1):28-33.

[4] 葛 炜.企业职工基本医疗社会保险体系初探[J].中国卫生经济,1998,17(1):49.

[5] 朱明君,潘 玮.德国法定医疗保险现状[J].中国医疗保险,2012,(2):66-69.

[6] 何佳馨.美国医疗保险照顾计划及其对我国的启示[J].现代法学,2011,6(33):161-169.

[7] SARAH THOMSON,REINHARD BUSSE. Statutory health insurance competition in Europe:A four-country comparison[J]. Health Policy,2013:209-225.

[8] RICHARD B.Saltman.Social health insurance systems in western Europe[M].Open University Press,2004.

[9] REINhHARD BUSSE,TOM STARGARDT.Determining the “Health Benefit Basket” of the Statutory Health Insurance scheme in Germany[J]. Eur J Health Economic,2005:30-36.

[10] ALAN M,GARBER.Evidence-Based Coverage Policy[J].Healthcare Affairs,2001,20(5):62-82.

[11] STEVEN D,PEARSON,PETER B.Bach.How Medicare Could Use Comparative Effectiveness Research In Deciding On New Coverage And Reimbursement[J].health affairs,2010,(10): 1796-1804.

[12] JULIA KREIS,REINHARD BUSSE. From evidence assessments to coverage decisions? The case example of glinides in Germany[J].Health Policy,2012,104(1):27-31.

[13] Medpac Report TO THE CONGRESS: Medicare Payment Policy An introduction to how Medicare makes coverage decisions [EB/OL].[2015-03-17].http://www.doc88.com/p-13741813 8007.html.

（本文编辑：闫云丽）

Study on the compensation range of social medical insurance: the experience from USA, Germany and enlightenment

HE Feng1, JIAN Wei-yan2, DENG Xiao-hong3
(1. Capital Medical University, Beijing 100069, China 2. Public Health School of Peking University, Beijing 10019, China 3.Beijing Research Institute of hospital management, Beijing 100050, China)

It is an important presupposition of ensuring the sustainability of the social medical insurance that to formulate reasonable social medical insurance compensation range. With the development of urban and rural integration, the new rural cooperative medical system and medical insurance for urban workers and residents will be merged. therefore, it’s necessary to formulate unified social medical insurance. This paper introduced in detail American medicare system and the service select rule and decision-making process of legal medical insurance items in Germany. It analyzes the key of social medical insurance compensation range formulation, then proposes related suggestions as a reference.

social security, medical insurance, compensation range

F840.684

A

1003-2800（2015）10-0631-03

2015-05-26

贺 锋（1989-），男，山西晋城人，硕士研究生，主要从事卫生信息管理与实际应用方面的研究。

邓小虹（1952-），女，硕士，教授，主要从事卫生信息管理与相关应用方面的研究。