肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压

王雪飞 何胜虎

肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压

王雪飞 何胜虎*

高血压患者越来越多，其中一部分服用降压药物不能达到预期降压效果。肾交感神经射频消融术对此有较好效果和安全性。本文主要介绍这一方法的原理和手术操作、有效性和安全性以及其它作用，为顽固性高血压药物之外治疗方法的探讨提供参考。

顽固性高血压；肾交感神经射频消融术；肾交感神经传入纤维

高血压是影响全世界公共健康的主要问题，是心脑血管疾病、神经系统疾病、肾脏疾病等的发病基础，是最流行的心血管危险因素[1-3]。也是造成人口死亡的一个不可忽视的促成因子[4，5]。

尽管目前已有7类降压药及超过120种降压治疗方案，但还是有将近一半甚至一半以上的高血压患者在接受药物治疗及生活方式改善后并没有达到预期降压效果[1，2，4]。有研究者采用肾交感神经封闭手术治疗严重高血压收到显著降压效果[6]，但由于该方法副作用较多而使其应用受到限制。至20世纪90年代，导管手术的成熟为这一方法治疗顽固性高血压提供了技术支持和安全保障。

1 顽固性高血压的定义及临床诊断

2008年，美国心脏学会(American Heart Academic, AHA)将顽固性高血压定义为“使用超过3种降压药(其中至少一种为利尿剂，且为最佳剂量但不一定是最大剂量的情况下)血压不能控制，或者需服用超过4 种降压药物血压才得以控制的高血压[7]。顽固性高血压可能继发于其它因素，如原发性醛固酮增多症、慢性肾病、肾动脉狭窄，以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[5]。确诊过程中需注意一些干扰因素的影响，如部分患者降压治疗时的假性抗药，不准确的测量技术，患者自行停药(因无法承担的药物费用、药物副作用)。24h血压监测可为顽固性高血压的评价提供客观指征。

目前开展的肾交感神经射频消融术多针对顽固性高血压中有严重高血压(收缩压≥160mmHg患者或者罹患2型糖尿病且收缩压≥150mmHg)的患者[8]，但应该排除以下情况：有严重肾动脉狭窄、肾小球滤过率<(45ml/min/1.73m2)、1型糖尿病、症状性直立性低血压、瓣膜狭窄性心脏病、急性冠状动脉综合征或者过去6个月有脑血管意外、将来6个月有心血管介入手术、原发性肺动脉高压、主动脉狭窄、甲状腺病或者库欣病、嗜酒或者有药物滥用等病症和情况者[9]。然而，对于有中风的顽固性高血压患者，肾交感神经射频消融术也是可行并且有效的[10]。

2 肾交感神经射频消融术的原理和手术方法

2.1 肾交感神经射频消融术的原理

交感神经系统的激活是加重高血压的主要因素之一[2]，肾交感传入神经纤维主要起交感神经激活作用，当来自肾脏的多种信号作用于中枢神经系统时，交感神经冲动释放，引起血压升高。而且交感神经活性的增加也可以增加顽固性高血压病人的动脉僵硬度[11]。所以肾交感传入神经可以作为调节血压的一个靶点。同时肾交感神经传出信号可以通过诱导钠潴留和肾素释放来升高血压，因此对肾交感传出神经的阻断也可以起到降压作用。

肾交感神经射频消融术通过阻断分布在肾脏的传入和传出神经达到降低血压的目的。有临床报道[1，12]，肾交感神经射频消融术可使顽固性高血压患者的收缩压降低大约30mmHg，同时去甲肾上腺素分泌水平、肾素活性及醛固酮水平均降低，肾血流量升高。

2.2 肾交感神经射频消融术手术部位的选取及手术方法

Argacha等[13]报道可将股动脉作为手术入口，并在血管外膜进行肾交感神经纤维切除。但对于肥胖、有周围动脉疾病或有高出血风险的患者，选择股动脉作为手术入口的风险较高，而桡动脉则相对安全[14]。Imbalzano等[3]报道右肾动脉及左肾动脉可作为手术入口，将导管插入肾动脉后，每2min用螺旋导管沿肾动脉纵轴行6次消融，总共涉及18个点，降压效果明显，且无不良反应。但是如果导管未达到360°消融，可能导致肾动脉消融术失败。

至于手术麻醉，多采用静脉注射吗啡加用结合氧。有报道[15]显示，只行吗啡静脉注射的患者对疼痛的耐受力较低，而加用氧气面罩给予结合氧的患者对疼痛的耐受相对较强。

3 肾交感神经射频消融术的有效性和安全性

多个临床试验证明肾交感神经射频消融术是有效且安全的[1，4]。Benamer等[16]报道，用低频发射器通过导管行肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压，可使血压平均下降32/12mmHg，随访24个月仍然有效，且未发生手术并发症，也未见肾动脉狭窄和动脉瘤性扩张以及肾功能低下或者恶化发生。而单纯服用降压药物患者血压没有明显下降。

该作者之后又报道了35例使用≥3种降压药治疗之后静息收缩压仍>160mmHg的顽固性高血压患者，在对其进行肾动脉筛查(通过MRI或CT排除肾动脉硬化狭窄超过30%的患者或肾动脉先天狭窄患者)后，33例成功进行了肾交感神经射频消融术，术中平均每支肾动脉进行(5.90±1.60)次消融，无手术并发症发生；术后6个月，血压下降至(151.50±22.37)/(87.76±13.97)mmHg；2年随访，收缩压波动于(143.80±15.30)mmHg，舒张压波动于(83.42±12.80)mmHg，且期间无肾动脉功能恶化[17]。Henry等[18]对111例顽固性高血压术后患者进行了36个月的随访，完成了88例患者的数据收集。结果发现收缩压下降≥10mmHg患者比例，随访1个月时为69%，6个月时为81%，12个月时为85%，24个月时为83%，36个月时为93%。表明肾交感神经射频消融术的近、远期降压效果及其安全性都是较好的。与Masaomi报道[19]的肾交感神经射频消融术可以显著降低顽固性高血压，并可长期保持稳定降压效果的结果相一致。

但也有研究者提出了新的问题。Tellez等[20]认为肾动脉神经的结构分布可能影响肾交感神经射频消融术的安全性和有效性，他们通过30例顽固性高血压猪模型肾动脉组织描述肾动脉周围神经的解剖分布及密度，对每支动脉的近端、中段、远端进行了神经分布的数量、大小和深度的分析。结果发现动脉近端的神经数目最多，远端数目较少，而神经大小在近端、远端的分布是相近的；在动脉远端有45%的神经位于距离动脉壁2mm内，52%位于距离动脉壁2.5mm内。因而提示手术应选择在肾动脉近端，且距离动脉壁2.5mm内进行。

最近，Bhatt等[21]通报了美敦力公司关于肾交感神经射频消融术Symplicity HTN-3试验失败的消息，认为该手术没有达到预期的降压效果，而仅仅表明其安全性是可靠的。相比其它实验，Symplicity HTN-3的不同之处在于设立了假手术组，对照更为严谨，该结果提示，其它实验所获得的降压效果可能为安慰作用所致。这一点不得不引起重视。

4 肾交感神经射频消融术的多重作用

肾交感神经射频消融术在治疗顽固性高血压的同时，对其它病症也有改善作用。Adam等[12]报道10例接受肾交感神经射频消融术的顽固性高血压伴睡眠呼吸暂停综合征的患者(7男3女,平均年龄49.50岁)，术后3个月和6个月的随访观察发现，患者不仅收缩压和舒张压均有下降，而且睡眠呼吸暂停低通气指数也有下降。

Vasilios等[22]研究显示肾交感神经射频消融术后，患者血压出现不同程度下降的同时，心率也明显下降。有研究[23]发现肾交感神经射频消融术对慢性肾病患者兼具降压及缓解肾功能不全的效果，24例慢性肾病患者术后180天静息血压平均值从术前的(186±19)mmHg/(108±13)mmHg降至(135±13)mmHg/(88±7)mmHg，24h平均血压从术前的(151±18)mmHg/(92±11)mmHg下降到(132±15)mmHg/(85±11)mmHg，患者肾小球滤过率从术前(64.40±23.90)ml/min/1.73m2增加到(85.40±34.90)ml/min/1.73m2，平均尿白蛋白/肌酐比值从术前的48.50降低到15.70。更有研究者发现肾交感神经射频消融术可以升高胰岛素水平[24]。

5 小结

综上所述，肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压通常是有效并且安全的，除降压效果外，对其它疾病也能起到改善作用。但该手术的一些标准和规范尚待建立和完善，如手术操作标准、射频消融时间及消融部位的具体界限、术前的病例筛选和禁忌症的排除等。另外，关于肾交感神经射频消融术后会否再生也有待观察研究。

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本文第一作者简介：

王雪飞(1990-)，女，汉族，硕士研究生，主要从事心血管疾病的临床研究

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江苏省扬州大学附属医院(江苏省苏北人民医院)心内科，扬州 225001;*

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本文2014-11-02收到，2014-12-17修回

R544.1

A

1005-1740(2015)01-0026-03