总住院医师在血液科实习教学中的作用

窦 颖，宪 莹，管贤敏，温贤浩，郭玉霞，于 洁

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014）

血液病学是一门专业性很强的临床学科，造血系统疾病的发生，很难确定到具体某个有形器官或某一具体部位，并且与遗传学、分子生物学、免疫学等基础学科有着密切联系。儿科血液病又有其自身特点，比如急性白血病是儿童最常见的恶性肿瘤。所以学生刚到血液科时，常常感到学习困难。总住院医师是住院医师在担任主治医师工作以前需要经历的一段时期，主要协助主治医师指导其他住院医师，全面参与及负责临床工作，总住院医师制在人才培养方面发挥了重要作用[1，2]。虽然总住院医师不是学生的直接带教教师，但协助科主任和主治医师对学生进行培养及日常管理是其工作的一部分，而且由于我院总住院医师是24小时工作制，能全面了解全科病人尤其是危重症病人及新病人的情况，这就使得总住院医师在教学工作中具有极大优势。本文结合我院血液科多年实践经验及笔者担任总住院医师期间的体会，探讨总住院医师如何在血液科临床教学中发挥更大的作用。

1 重视自身综合素质培养，提高带教意识

总住院医师的职责之一是协助科主任和主治医师对实习医生进行培养和日常管理。一名合格的总住院医师，不仅要提高自己的临床技能、管理能力，还要重视教学工作，时刻牢记作为教学医院的临床医师，其职责不仅仅是救死扶伤、治病救人，还要教书育人，为培养更多合格的医学生做出自己的贡献[3]。血液科急危重症病人较多，需要总住院医师掌握每一位新病人及重症病人的情况，而对住院病人病情的全面了解，正是总住院医师在临床教学中的优势，其更容易找到比较理想的示教病例。当然这就需要总住院医师提高带教意识，牢记自己除了是一名医生，还是一名教师，要有“教”的意识，明白什么值得教，什么必须教，将这种优势充分发挥出来[4]。然而，要做到上述这些，总住院医师必须具备较高的综合素质，在开始担任总住院医师之前及在总住院医师工作过程中，加强专业知识学习，并在实践中不断总结经验，同时也要获得科主任及主治医师的指导和帮助。一直以来我院血液科非常重视专科医生的培养，每位专科医生在结束轮转回到科室后，科主任均为其制定培养计划，并在医生组长及主治医师的指导和帮助下完全培养计划。

2 明确专业实习重要性，激发学生学习热情

基于血液系统疾病自身特点，其诊断及治疗常常需要多学科交叉知识，比如白血病的诊断就涉及免疫学、分子生物学等相关专业知识，而化疗后的病人因骨髓抑制可继发严重感染、出血等。所以，许多学生初到血液科时，面对复杂多变的病情，易产生畏难情绪，导致缺乏学习热情。另外，近年来随着就业压力的增加，报考研究生的学生比例明显增多，这也对实习造成一定程度的冲击，部分学生不重视血液科实习，把主要精力放在复习备考上，影响了实习效果。针对这些情况，在学生进入血液科的第一天，总住院医师就对其进行入科教育。给学生介绍血液科和其他学科之间的联系，儿童血液病的特点、防治，以及未能解决和存在的问题，帮助学生针对血液方面疾病围绕贫血、出血、浸润、感染等表现来着手采集病史、查体并做相关检查[5]。力求让学生认识到血液科临床实习的重要性，激发学生学习兴趣，增强学生学习主动性。同时向学生讲述血液科实习要求，包括医院规章制度、实习生管理制度及管床、值班要求等，让学生养成严格遵守各种诊疗制度，防范医疗风险的习惯。此外，血液科住院患儿很多患有恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等，临床实习过程中学生常常要面对生命的逝去、痛苦和不幸，因而在教学中要强调以人为本，鼓励学生和患儿交流，真正关心体贴患儿，与患儿及其家属建立良好的医患关系，以使其主动配合治疗。

3 发挥自身优势，多种形式开展教学

3.1 每周安排主任教学查房

教学查房有两项内容：一是要求学生掌握的血液科典型疾病，如缺铁性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、血友病等；二是疑难病例讨论。总住院医师要在周一选择合适的病例，与主任沟通，最终确定当周教学查房病例，通知全体学生做好准备，查房前详细询问病史及查体，查阅资料并进行分组讨论。每周三下午组织学生及科室各级医生随同主任查房，并在教学查房中展开讨论，让学生学习、领会专家慎密的临床诊断思路。对于典型病例的学习也常常采用PBL教学方式，充分调动学生主观能动性及学习热情。

3.2 操作能力训练

骨髓穿刺、腰椎穿刺等是临床常用的操作，也是临床医生必须掌握的基本技能。当然要掌握这些基本技能，就需要亲身体验、亲手操作，而血液科就是一个操作较多的科室，骨髓穿刺、腰椎穿刺、骨髓活检术等都是常见的基本操作，这就给学生提供了较多的学习机会。在血液科实习期间要求每名学生不仅多看带教教师操作，还要争取做一到两次骨髓穿刺和腰椎穿刺。首先，学生要掌握腰椎穿刺术的适应证、禁忌证和操作规程，通过观看录像视频，有一个直观认识。然后，由总住院医师亲自示范，边操作边讲解，反复强调穿刺的关键环节，包括如何达到无菌要求、穿刺部位选择、麻醉技巧、穿刺针进针角度、穿刺力度和深度控制等，学习骨髓穿刺的同时学生还应掌握涂片手法。之后安排学生在模型上练习，练习时带教教师要及时纠正其存在的错误。当学生正式操作时总住院医师在旁认真指导，穿刺结束后进行总结，肯定成绩，指出不足，最终达到提高学生动手能力的目的。

3.3 定期小讲座

当前医学发展迅速，许多医学新进展常常不能及时编入教材，所以学生从书本上学到的知识往往滞后于临床。另外，受学时限制，大课教学时只能围绕教学大纲讲授常见病和多发病。因此，在实习过程中，适当开展小讲座，给学生介绍一些最新的医学进展，结合临床病例讲授大课中没有讲授的内容，拓宽学生知识面。多年来，血液科一直坚持每两周组织一次小讲座，时间安排在周四晚上，每次一小时左右，由总住院医师负责组织并给学生讲解，鼓励学生积极参与讨论。小讲座的内容主要是结合儿童血液专业临床研究进展，选择学生感兴趣的主题，比如急性溶血性贫血的诊断及治疗、小细胞低色素性贫血的诊断思路、白血病的治疗进展等。同时，在小讲座中也可安排骨髓穿刺及腰椎穿刺的理论学习，为学生实际操作打下基础。

3.4 每晚夜查房

血液科多年来一直保持着总住院医师每晚带领当晚值班医生及学生查看病人的传统。询问病史及体格检查是医生必须掌握的基本技能，但是在科技高速发展的今天，影像学、检验学等为临床工作提供了极大的帮助，致使一些学生产生惰性和依赖心理，忽视了询问病史及体格检查。所以在实习教学中，必须强调这些基本功的重要性。学生只有多做、多体会才能提高基本功，领悟其中的真谛，同时带教教师还需结合病例训练学生，而夜间查房就是一个帮助学生掌握实践技能的好时机。由于总住院医师对住院病人情况非常熟悉，所以总是能给学生找到理想的示教病例，并且夜间值班的学生每次只有1～2名，这样总住院医师就有更多的时间指导学生询问病史、体格检查及书写病历。另外，在带领学生夜查房的过程中，总住院医师有更多机会与学生交流，能及时了解学生的思想动态、实习中存在的问题及其需要，这些情况的掌握将更有利于教学方案的调整和改善。

3.5 出科考核

每名学生都必须参加出科考核，考核内容包括病史询问、体格检查、病历书写及技能操作。除病历书写外其他项均由总住院医师负责考核，病历书写由总住院医师协助主治医师实施考核。在考核中，总住院医师应关注每名学生的成绩，给出客观、真实的评价，指出学生存在的问题，并给予相应指导；同时对于学生做得好的方面，给予表扬和鼓励，真正做到以考促学。4重视实习生反馈意见，不断改进教学方法

在每一轮实习结束时，总住院医师都会组织召开出科座谈，诚恳地征求学生对实习教学的意见，包括对教学模式的评价、带教教师的评价及希望改进的内容等。总住院医师要将学生的意见总结整理后反馈给科主任及主治医师，在科室全体医生的共同努力下，不断改进教学方法，提高血液科临床实习教学质量。从反馈的信息来看，绝大多数实习生对小讲座及夜查房给予了较好评价。

总之，总住院医师只有在科室领导及主治医师的支持和帮助下，才能更好地发挥其在实习教学中的作用。