我国剖宫产现状及思考

（浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科，浙江 杭州 310006）

我国剖宫产现状及思考

·综 述·

（浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科，浙江 杭州 310006）

本文检索国内外相关资料，对中国近十几年来的剖宫产及无医学指征剖宫产急剧、持续上升的原因，影响因素进行了剖析。我国近年来的剖宫产率居高不下，主要原因为无医学指征剖宫产数量增加。我国在以头盆不称、产程异常及胎儿窘迫为指征的剖宫产中也存在过度诊断的现象。因此，实施剖宫产术要有充分手术指征，这是降低剖宫产率的关键。

剖宫产术；孕妇；流行病学；综述文献

剖宫产手术是处理高危妊娠、难产、抢救母婴生命的有效手段。随着围生医学的发展，手术、麻醉、输血及治疗条件的改进，剖宫产手术得到了广泛推广。WHO在1985年提出剖宫产率的适宜水平是10%～15%［1］，但近二十至三十年来多数国家的剖宫产率不断上升，远超WHO要求，中国尤其突出［2-4］。美国妇产科医师协会（American College of Obstericians and Gynecologists，ACOG）定义孕妇要求的剖宫产（cesarean delivery on maternal request，CDMR）为足月单胎、无医学指征因孕妇要求实施的剖宫产［5-7］。其判定标准：分娩方式为“临产前剖宫产”，剖宫产原因为“孕妇要求”，孕满37周，活产。现将我国剖宫产现状、与国外资料比较及思考阐述于下。

1　纵向调查

20世纪50年代我国的剖宫产率为3%～5%，70年代前达5%～10%，80年代后快速上升，目前大部分城市医院在40%以上，个别地区甚至超过80%［8-15］。朱逸博等［16］对1993至2010年18年间中国部分地区（3 省26县市）1 317 774例单胎初产妇剖宫产和CDMR的变化趋势进行了调查。该研究样本量大，时间跨度长，在一定程度上能反映中国剖宫产率和CDMR率的总体水平和变化趋势。结果显示，剖宫产496 054例，总剖宫产率为37.6%；其中南方城市从1993 至1995年的29.4%上升到2006至2010年的58.7%（上升100%）；南方农村从18.2%上升到58.3%（上升220%）；北方农村从4.3%上升到49.5%（上升1 050%）。统计数据表明，在我国无论南北、城乡及孕妇特征，剖宫产率在1993至2010年期间均呈显著上升态势。其中CDMR 129 219例，总CDMR率为10.O%，占全部剖宫产的26.0%。18年间，我国南方城市、南方农村、北方农村孕妇的CDMR率分别上升了34、39、44倍。中国部分地区18年间CDMR率的显著上升，已成为总剖宫产率中的主要部分。在孕妇特征上，高龄、超重或肥胖、非农民及高文化程度者更倾向剖宫产（P＜0.01）。

上海交通大学附属国际和平妇幼保健院统计2007至2013年的资料：7年间共有66 226例产妇被纳入分析：40 560例（占61.2%）孕妇曾计划阴道分娩，其中有32 833例（占80.9%）自然阴道分娩；总共剖宫产30 656例（占46.3%）；CDMR共16 333例（占24.7%），占全部剖宫产的53.3%［17］。

2　横断面调查

2012年由北京妇产医院牵头，选择北京市等全国14个省份39家医院（20家三级医院和19家二级医院）2011年1月1日至12月31日所有住院分娩产妇的临床资料，最终有112 138例纳入研究观察对象，其中三级医院产妇79 631例（占71.0%），二级医院产妇32 507例（占29.0%）；初产妇90 971例（占81.1%），经产妇21 167例（占18.9%）。对剖宫产率、分娩方式及剖宫产指征进行分析［18］。结果：112 138例产妇中，剖宫产术分娩61 084例（占54.5%），自然分娩49 734例（占44.3%），阴道助产1 320例（占1.2%）。61 084例剖宫产中，CDMR为14 998例（占13.4%），有剖宫产指征46 086例（占41.1%）。剖宫产率最高为东北地区（为71.6%），其次为华中地区（为68.5%）及西南地区（为63.4%），其余华东、华北、西北、华南在49.8%～45.6%之间。剖宫产率最高的省份其剖宫产率高达78.0%，剖宫产率最高的医院其剖宫产率高达81.6%。剖宫产率北方高于南方，三级医院高于二级医院；其中CDMR占总剖宫产率的24.6%，个别医院达55.9%，二级医院无指征剖宫产率显著高于三级医院。该研究中初产妇占81.2%，她们更倾向于选择剖宫产结束妊娠（无指征剖宫产多于有指征剖宫产，P＜0.01）。结论：我国的剖宫产率仍处于高水平阶段，主要原因为CDMR数量增加。剖宫产率从高到低依次为CDMR（为24.6%）、胎儿窘迫（为12.5%）、头盆不称（为11.8%）、瘢痕子宫（为10.4%）、臀位及横位（为5.8%）、产程异常（为5.7%）、巨大儿（为5.6%）。尽管目前还没有全国范围内剖宫产率的调查及系统分析，但该多中心、大样本、横断面研究覆盖范围广，参与的医院及产妇多，还是能较全面地反映我国目前的剖宫产现状。

3　国内外资料比较

欧美等发达国家剖宫产的高峰出现在20世纪70年代末至80年代初，达25%左右，目前上升趋势已有所控制，稳定在5%～30%［19-22］。美国总剖宫产率从1996年的20.7%，到2009年的32.9%，上升了60%［23］。澳大利亚新南威尔士州的资料显示，自1998到2008年，剖宫产率从19.1%上升到29.5%［24］。瑞士一家医院1999至2009年共13 701例孕妇资料显示，剖宫产率为36.6%，CDMR仅为1.45%［25］。意大利一个大区的调查显示，在2005至2010年间当地的剖宫产率达30.3%（64 622/213 539），其中年龄大于39岁产妇的剖宫产率高达45.1%［26］。加拿大剖宫产率从1995年的17.6%，到2010年上升到26.9%，剖宫产率在加拿大的快速增长已经受到越来越多的关注。据2010-2011年度统计，加拿大5个省的孕产妇剖宫产率更是达到28.5%（68 584/240 225）［27］。我国的高剖宫产率更是受到国内外各界人士的关注。例如，北京妇产医院在20世纪60～70年代的剖宫产率维持在很低的水平，仅为2%～5%；至80年代剖宫产率有明显增加，升至20%；90年代更高达40%以上；2011年剖宫产率已达47.9%［18，28］。

发达国家或地区CDMR率在0.1%～3.O%，其他发展中国家或地区均低于2%［4］。2000年中国台湾CDMR率为2.0%［29］。2003年美国CDMR率为2.6%［30］。2006年澳大利亚CDMR率为3%［31］。2006至2010年中国部分地区的CDMR率已达20%以上，远高于国外报道水平。有数据显示，无论南北、城乡、孕妇特征，我国CDMR率在1993至2010年期间均显著上升，而且CDMR占剖宫产比重在不同地区均呈显著上升趋势，南方城市比重从1.8%上升到36.3%，上升了1 920%；南方农村从3.0%到41.8%，上升了1 290%；北方农村从14.5% 到55.1%，上升了280%；1993至2010年18年间CDMR率上升了4l倍；是中国总剖宫产率攀升至世界之最的主要原因［16］。

WHO 2010年对母婴健康的调查结果显示，27个国家在2007-2008年平均剖宫产率为25.7%；而中国达46.2%，其中CDMR占11.7%，为世界前列［4］。从侯磊等［18］2011年的全国多中心研究资料中可以看到，我国的剖宫产率仍在继续攀升，平均剖宫产率已至54.5%，东北地区达71.6%。国外研究也提示，CDMR占剖宫产的比重上升，可能是剖宫产率上升的原因之一［32］。

4　中国剖宫产及CDMR率持续攀高的原因分析

剖宫产率的高低是衡量一个地区围生医学水平和人口素质高低的重要指标，国内各地区剖宫产率迅速攀升的现象已引起国内外医学界和社会的广泛关注。选择剖宫产的原因有：有疾病而不能自然分娩、高龄、胎儿窘迫、巨大儿等。但目前最主要的还是人们对剖宫产认识有误区。我国有一半以上的孕妇放弃了传统的胎儿分娩途径，每年大约有1 000万例新生儿是剖宫产分娩的，这导致了剖宫产率的节节攀升，值得我们深思。

根据上述纵向、横断面及国内外资料的比较可以看出，CDMR率快速上升是我国剖宫产率攀升的主要原因之一。产妇对分娩疼痛的恐惧，对胎儿安全的担心，对生育引起的体型变化的关注，以及待产环境的负面干扰，使更多的产妇选择了剖宫产。即便扣除了CDMR，我国非CDMR剖宫产率也远超WHO建议水平。这可能与剖宫产手术的广泛推广、手术指征扩大及掌握不严、孕妇及家属对剖宫产的利弊在认识上存在误区有关。目前国内医患矛盾突出，产科医生对剖宫产态度也是有关剖宫产率高低的重要原因之一。有国外学者认为，产前充分的宣教与沟通，有关剖宫产近远期并发症的告知，分娩镇痛的开展，将明显减少不必要的剖宫产［33］。

侯磊等［18］研究中以头盆不称、产程异常为指征行剖宫产共10 688例，占产妇总数的9.53%，而美国2013年203 517例产妇的数据显示，以同样指征行剖宫产者仅占总数的4.13%；该研究中以胎儿窘迫为指征的剖宫产占剖宫产总数的12.51%，占产妇总数的6.81%，也远高于美国的2.81%［34］。因此，我国在以头盆不称、产程异常及胎儿窘迫为指征的剖宫产中也存在过度诊断的问题。自然分娩费时长、收费低，而剖宫产费时短却收费高，也使医院及产科医生更倾向于剖宫产。由于年轻医师缺乏助产锻炼机会，对助产技术也越来越生疏，形成了恶性循环。

5　应对措施及思考

随着剖宫产术的升温，其对产妇术中、术后安全性，以及对后代健康如呼吸、胃肠道、免疫功能等的近远期影响也引起关注［35-36］。不断升高的剖宫产率并没有带来医学和社会经济的好处，反而增加卫生资源的消耗以及孕产妇的患病率和病死率，对今后的生育功能和后续妊娠都产生负面影响。在过去的50年中，新生儿和围生儿病死率已经明显下降，但剖宫产和新生儿围生期病死率的关系仍不明确，合理的剖宫产率还存在争议。2011年全球平均剖宫产率是15.9%，在一些发达国家如日本的剖宫产率在10%或略高，北欧的剖宫产率在15%以下，但这些国家孕产妇和围生儿病死率均为世界最低，充分显示了其围生医学的水平。国内外资料显示，过高的剖宫产率，反而使孕产妇病死率及严重并发症的发生率增加［37-39］。一些国外研究还显示，CDMR的产妇并发症发生率及病死率均显著高于阴道分娩产妇［3］。因此，仅从母婴健康而言，降低剖宫产率已迫在眉睫。

中国妇幼保健协会在2011年启动了“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，给剖宫产“降温”。中华医学会妇产科学分会产科学组参考英、美等国剖宫产指南，结合我国现状制订了《剖宫产手术的专家共识（2014）》［40］，对剖宫产手术的指征、术前准备、麻醉方式、手术步骤及术后管理等进行了详细的规定。着重提到实施剖宫产术要有充分手术指征，这是降低剖宫产率的关键。共识将CDMR也正式列入剖宫产指征，但提出了详细的说明：①仅孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊须讨论并详细记录；②当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录；③当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧，产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程；④临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应得到尊重，并提供次选的建议。但如何落实“专家共识”及加强对CDMR人群的管理是产科面临的严峻挑战。

“专家共识”中关于减少剖宫产手术的措施还有：①孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR；②分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率；③引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达41周应给予引产处理，有利于降低围生儿病死率和剖宫产率；④分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。

因为剖宫产术的广泛开展，阴道助产机会减少，使产科医师的技术退化和阴道助产能力下降，强化产科年轻医师围生医学技术培训对于促进阴道分娩将起到有效而积极的作用。由于助产士不能做剖宫产，对孕产妇选择阴道分娩的意愿更强烈。但中国的助产士担心医疗纠纷，可能对孕产妇的分娩方式不一定起主导作用。同时，我国缺乏助产士的职称系列，助产人员严重流失，使阴道分娩越来越少。而国外有国际助产师联盟的交流，日本在这方面的努力得到全世界公认，因此日本的剖宫产率之低也被世界所关注。国家卫生部门可以借鉴国外同行评估、公布剖宫产率等方式推进降低剖宫产率的方法，对各地医院剖宫产率及CDMR率采用网络监控管理。我国台湾地区对CDMR不予医疗保险覆盖以遏制剖宫产率上升的方法也值得借鉴。

虽然目前中国的剖宫产率太高是大家公认的，但在短期内达到WHO建议的15%以内也是不现实的。但是国内一些医疗机构经过努力，剖宫产率已经有了明显的下降趋势，甚至已接近20%。相信通过以上措施的推行，我国过高的剖宫产率能得到控制和降低。

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（本文编辑：吴彬）

R719.8

C DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.018

2015-06-02

林虎（1984-），男，浙江温州人，住院医生，硕士。