糖尿病合并细菌性肝脓肿区域动脉灌注治疗的护理

丁秋平 黄玉桃 张冰冰 王芳 汤婷婷

(浙江省湖州市中心医院11病区肝胆胰外科，浙江 湖州 313000)



糖尿病合并细菌性肝脓肿区域动脉灌注治疗的护理

丁秋平 黄玉桃 张冰冰 王芳 汤婷婷

(浙江省湖州市中心医院11病区肝胆胰外科，浙江 湖州 313000)

目的 总结30例糖尿病合并细菌性肝脓肿区域动脉灌注治疗的护理。方法 术前加强健康教育，做好心理护理，控制好血糖，做好术前准备工作；术中保证导管插至正确位置，指导患者在插管时正确地配合方法；术后加强病情观察与护理，按正确方法动脉置管给药和有效动脉封管，继续控制好患者血糖，加强营养支持和饮食护理，同时加强患者功能锻炼和基础护理。结果 本组30例患者经过精心的治疗和护理，均顺利治愈出院，无护理并发症发生。结论 患者的护理是糖尿病合并细菌性肝脓肿区域动脉灌注治疗成功的保证。

糖尿病； 细菌性肝脓肿； 区域动脉灌注； 护理

Diabetes； Bacterial liver abscess； Regional artery perfusion； Nursing

糖尿病是常见的内分泌疾病，由于机体的抵抗力低下，易并发多种感染，而并发细菌性肝脓肿则是糖尿病的严重感染，其发病率有上升趋势[1]。近年来开展的区域性动脉内灌注抗生素治疗即按Seldinger法(塞丁格技术)[2]经股动脉将导管超选择性插至与病灶相应的肝动脉分支内，是一种损伤小、安全、有效、成功率高的微创手术，因其创伤小和疗效确切而受到广泛关注。肝动脉内留置导管灌注抗生素，可提高肝内病灶周围的药物浓度。这一治疗方法具有控制中毒症状快，脓肿吸收快，有利于病情恢复和明显缩短病期等优点[3]。2012年3月-2014年3月，我科对30例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者实施区域性动脉内灌注抗生素治疗，效果较好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例患者中，男14例，女16例。年龄30～75岁，平均52.5岁。均为2型糖尿病，入院前确诊糖尿病者20例，病史2～8年，其中有11例未遵医嘱进行规律性药物治疗及血糖监测；入院后确诊者10例，其中18例病史中有多食、多饮、多尿或体重下降等症状。患者合并高血压病史15例，有胆道系统疾病史9例。发病时骤起寒战、高热、大汗30例，多为弛张热型，体温一般在38 ℃以上，最高达41.0 ℃；有肝区或右上腹疼痛不适，伴纳差、乏力和恶心呕吐者8例；出现黄疸4例。实验室检查:入院时空腹血糖值为7.2～25.2 mmol/L,平均15.4 mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)为12.12%。血白细胞升高29例，谷丙转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)升高28例，多为轻至中度升高，血浆白蛋白水平降低20例。全组病例均行上腹部彩超及CT检查，提示脓肿均为多发，其中局限于肝左叶的多发性肝脓肿9例，局限于肝右叶的多发性肝脓肿21例，其中1例单个病灶最大范围为10 cm×11 cm。

1.2 治疗方法 患者入院后先经补液抗炎、合理控制血糖(空腹血糖6～8 mmol/L)及对症处理，并行经皮股动脉穿刺肝动脉插管前常规准备。本组患者入院24～72 h内行经皮股动脉穿刺肝动脉插管治疗。采用Seldinger法经右股动脉将4 FRH导管(4F肝动脉造影导管)超选择性插入与病灶相应的肝动脉分支内，将导管接上三通后固定于大腿内侧，每隔6 h从导管推注抗生素和活血化瘀药物(如罗氏芬、甲硝唑、左克、丹参)，维持7～10 d。

1.3 结果 30例患者均经皮股动脉穿刺肝动脉插管成功，29例患者经治疗后脓肿缩小，症状缓解出院，出院时单个脓肿最大直径为2 cm。1例患者治疗后症状缓解，但因为脓肿液化而且脓腔较大，联合经B超引导下置管引流治愈，出院时单个脓腔最大直径为3 cm。所有患者均于经皮股动脉穿刺肝动脉插管后第2天体温明显下降，3～5 d内体温降至正常，住院时间12～20 d，无经皮股动脉穿刺肝动脉插管相关并发症发生。30例患者经介入治疗于出院后2月行超声检查，肝内单个病灶最大范围缩小为2 cm×1.5 cm，临床上无腹痛、发热等症状。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强健康教育，做好心理护理 了解患者和家属的心理状态，用通俗易懂的语言向患者和家属介绍细菌性肝脓肿的治疗现状和动脉置管给药的目的、优越性、主要的操作步骤以及配合要点，置管前教会患者和家属如何床上大小便和进行功能锻炼的技巧，告知置管后可能出现的并发症及其原因和处理原则。介绍以往治愈的一些典型病例，增强战胜疾病的信心，使患者和家属积极配合治疗和护理。

2.1.2 合理控制血糖 按医嘱采取持续静脉微量泵入或皮下注射胰岛素治疗，并做好血糖的监测和有关糖尿病饮食的指导，预防低血糖反应的发生，使患者的空腹血糖尽量控制在6～8 mmol/L。

2.1.3 置管前准备工作 做好药物过敏试验，完善各项检查，了解患者的心肺功能、凝血功能和肝肾功能等情况；术前备皮，备皮时注意动作轻柔，勿损伤皮肤，备皮后清洁会阴部，保证局部清洁，术前做好备皮工作不仅有利于置管后固定还可以减少感染；根据医嘱备齐数字减影血管造影(DSA)所需的药物和用物；术前30 min嘱病人排空膀胱，监测生命体征，同时观察穿刺侧肢体远端动脉搏动情况，指导患者术中需配合的要领。

2.1.4 术前建立静脉通路 常规使用留置针，以确保在意外情况发生时能得到及时有效的救治。

2.2 术中护理 指导患者在插管时及插管至腹主动脉注入造影剂时屏住呼吸，以保证插管顺利进行及图像清晰。注射造影剂时，观察患者生命体征及有无胸闷等不良发应。造影结束后，根据脓肿部位将导管置于相应肝动脉分支，按医嘱缓慢推注抗生素和封管液，导管末端接肝素帽，3M敷贴黏贴后纱布包裹固定。术中严格执行无菌操作原则，并随时观察和听取患者的主诉，发现异常情况如疼痛、体位不适、胸闷、低血压等及时处理，以保证整个治疗过程顺利进行。本组30例均成功置管，无一例发生造影剂过敏及不良发应。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察病情变化 术后常规吸氧和心电监护6 h，密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察有无腹痛、腹胀等腹部症状，警惕造影剂迟发反应的发生。本组患者未发生造影剂迟发反应。本组肝脓肿患者术前均有高热、畏寒症状，因此，术后重点观察患者体温变化及有无畏寒情况，并做好有关高热的护理。

2.3.2 导管护理 为确保区域动脉灌注治疗顺利进行，要保证导管在肝脏病变区域内，妥善固定好导管，导管末端用纱布包裹。每次灌注药物前，要确保管路连接紧密无漏气、无气泡，灌注药物前先抽回血，若遇阻力、无回血，勿用液体加压冲洗，以免将血栓推入血管，通畅后再推注药物，速度2～4 mL/min,完毕后再用正确的方法封管，确保导管内充满肝素稀释液，防止堵管。整个疗程结束后拔出导管，拔管后穿刺处加压包扎后用沙袋压迫24 h，患肢24 h制动。

2.3.3 封管护理 配制合适的肝素液浓度和正确的封管方法是保持导管通畅防止其堵管的关键，也是保证治疗效果的必备条件。据报道[4]，肝脓肿动脉置管患者肝素封管液的浓度以37.5 U/mL(等渗盐水500 mL 加肝素钠1.5支，肝素剂量为18 750 U)为佳，既可以预防堵管，又能防止出血的发生。用药后接肝素液封管，一般不必用脉冲式，若有轻微阻力感，适当使用脉冲式，有明显阻力时不可强制推注，一般用量5～7 mL。用20 mL注射器抽取8～10 mL 封管液，每次封管结束时注射器内留2～3 mL 封管液时立即关闭开关，保持正压状态，避免血液返流导致堵管。封管时间与抗生素使用时间一致，每6 h封管1次。封管液需每日配置，24 h内有效；抽取药液前摇匀；注意无菌操作；保持封管过程的连续性，避免形成湍流；每次封管前观察患者有无牙龈出血、敷料渗血，及时监测疑血酶原时间，发现异常情况及时处理。

2.3.4 继续控制好患者血糖 术后继续加强糖尿病知识的宣教，使患者和家属充分了解饮食控制及应用药物或胰岛素控制血糖的重要性，积极配合治疗与护理。使用胰岛素治疗过程中，加强病房巡视，定时监测血糖变化并做好记录，密切观察有无低血糖的发生，并详细告知患者和家属低血糖的表现和应急对策。

2.3.5 饮食护理 细菌性肝脓肿是一种消耗性疾病，再加上合并有糖尿病，糖耐量减低，机体抵抗力下降，不利于疾病痊愈。因此，在治疗过程中既要合理加强营养，又要避免血糖波动。向患者和家属进行糖尿病饮食教育，治疗期间给予高热量、高蛋白、富含维生素和膳食纤维的饮食，适当给予白蛋白、血浆、氨基酸等营养支持治疗。

2.3.6 体位护理和功能锻炼 术后患者应卧床休息，取平卧位，床头摇高不超过20°，以防动脉导管折叠，避免剧烈床上翻身活动和坐位，搬动患者时动作要轻，注意穿刺侧肢体伸直，保持外展中立位，夜间，患者穿刺侧肢体统一使用约束带适当约束固定，避免患者入睡后不自主改变体位和穿刺侧肢体屈髋，每2～4 h放松一次，严密观察患者穿刺侧肢体趾端循环和足背动脉搏动情况。每2～4 h协助患者利用健侧下肢的力量进行轴式翻身，避免穿刺侧肢体屈髋，指导并督促患者穿刺侧肢体经常做足背背伸运动，促进静脉回流，预防深静脉血栓的形成。

2.3.7 基础护理 保持病房内定期进行空气消毒，保持通风，适当减少人员探视，避免交叉感染；加强患者个人卫生，穿宽松的衣服，保持床铺清洁与干燥，协助患者定时翻身，预防发生压疮；糖尿病合并细菌性肝脓肿患者机体抵抗力低下，再加上长期使用抗生素，易发生二重感染，注意保持患者口腔、皱褶部位皮肤、会阴部清洁，定期作咽拭子、尿、粪常规检查，监测血象变化，若发现二重感染应及时汇报医生，进行相应处理。女性患者置管术后常规给予留置导尿，既可以减少女性患者会阴部湿疹的发生，也可以减少女性患者不自主改变体位的次数。

3 小结

通过肝脏区域动脉灌注给药可迅速、显著提高肝内病灶周围的药物浓度，延长有效药物作用维持时间，还可减少药物对人体全身的毒副作用。通过对患者精心的治疗与护理，才能最大限度地减少患者的病痛，达到治疗疗效。

[1] 江红,藏国庆,朱明芬,等.糖尿病合并细菌性肝脓肿17例临床分析[J].临床误诊误治,2010,23(2):124-125.

[2] 高国栋,赵振伟,秦怀洲,等.头颈部高血运肿瘤术前栓塞[J].中国临床神经外科杂志,2000,5(3):135-137.

[3] 周轼瑜,张国雷,王晓红.多发性肝脓肿39例分析[J].浙江医学,2007,29(7):728-729.

[4] 黄玉桃,严强,张明杰.不同浓度肝素液封管预防肝脓肿患者动脉置管堵管的观察[J].护理与康复,2012,11(4):309-310.

丁秋平(1981-)，女，浙江，硕士，主管护师，从事临床护理工作

R473.6,R657.3+3

B

1002-6975(2015)13-1181-03

2014-09-30)