老年肺癌患者全肺切除术后并发支气管胸膜瘘的原因分析及护理

阎妍

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060）

支气管胸膜瘘（Bronchopleural fistula，BPF）是肺切除术后一种严重的并发症，全肺切除术后主支气管所承受的气道压力大，支气管残端缺乏保护，易受胸腔渗液浸泡，加之老年肺癌患者本身身体各个脏器机能都处于滑坡状态，更易导致术后BPF的发生。一旦发生BPF，病死率高，患者的生命将受到威胁[1－2]。有关文献[3]报道全肺切除术后支气管胸膜瘘发生率为2%～16%。我科2012年3月－2014年9月共为老年肺癌患者行全肺切除术103例，术后并发支气管胸膜瘘5例，经精心治疗及护理，均治愈出院，现将支气管胸膜瘘发生的原因分析及护理对策报告如下。

1 临床资料

本组发生支气管胸膜瘘患者5例，男4例，女1例，年龄60～74岁，平均年龄65.8岁；右全肺切除4例，左全肺切除1例；肺癌的病理类型为鳞癌3例，腺癌2例；发生时间为术后6～30d；均返院行住院治疗；3例患者表现为高热，持续刺激性咳嗽，咳出暗红色或红色胸水样痰，胸腔引流有大量气体排出，伴皮下气肿，气管镜检查瘘口直径＞1cm；2例患者伴或不伴发热，瘘口直径＜0.5cm；3例在72h内行胸腔改造术加肋骨切除术；2例患者行保守治疗，包括胸腔冲洗、抗炎、营养支持治疗等；经过对5例患者进行引流液细菌培养和药敏试验，遵医嘱准确应用抗生素，2例发生合并真菌感染，给予同期抗真菌治疗，并且动态观察痰培养及真菌感染情况，及时调整药物，取得疗效。痊愈出院。

2 原因分析

2.1 全身因素 全身系统疾病（如糖尿病）、营养状况差、感染性疾病、炎性反应、贫血、术前长时间应用皮质醇激素、低蛋白血症等疾病可导致老年患者肺切除术后并发BPF。本组5例患者中有3例患者营养状况差，体重指数低于18.5；2例患者糖尿病史20年。

2.2 长期大量吸烟 周雁荣等[4]研究显示：术前大量吸烟（吸烟指数≥400）是导致术后发生BPF的高危。本组5例患者术前吸烟史均在30年以上，每天20支左右。

2.3 术前放化疗 术前放疗（化疗）对于肿瘤过大的患者降低手术风险等情况有较好的帮助，但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉硬化等影响术后肺泡、各级支气管的断面愈合，成为肺切除术后诱发BPF的高危因素[5]。本组中有2例患者术前曾接受2周期的化疗。

2.4 局部因素 局部炎性浸润、病变残留（如肿瘤、结核等），残端血供破坏等局部原因致使局部组织黏膜修复障碍，导致BPF的发生。手术切除方式如为全肺切除术，支气管缝合不严密、缝合处感染破裂、支气管残端过长、血供受损等，都大大增加BPF的危险。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 呼吸道护理 肺癌患者多长期吸烟，再加上癌肿的阻塞，易产生呼吸道感染。因此，术前应加强口腔卫生，预防口腔感染和溃疡。要求患者尽早严格戒烟，护士与家属共同监督患者执行。并给予患者讲解深呼吸、有效咳嗽及术后肢体活动对促进肺复张和机体恢复的意义，教会患者作腹式呼吸和有效咳嗽排痰。同时遵医嘱按时给予胸部物理治疗，提高肺功能。本组5例患者术前均遵医嘱给予氧气吸入2h，2次／h、雾化吸入，2次／h。

3.1.2 纠正营养不良 增加全身营养，必要时给予静脉补充营养液。糖尿病患者调整用药及饮食，定时进行血糖监测。

3.2 术后护理

3.2.1 胸腔闭式引流管的护理 本组5例患者均为全肺切除术，全肺切除术后患者胸腔引流管呈现“夹闭”状态。每班观察气管位置，判断两侧胸腔内压力，如有偏移，应及时通知医生开放引流管，调整胸腔内压力。

3.2.2 控制感染 （1）向患者充分讲解咳嗽、咳痰的重要性，取得患者配合，指导患者增加饮食营养，促进术后恢复。化痰治疗从术后第1天开始常规雾化吸入，采用生理盐水加入氨溴索，2～4次／d，每次20min，以达到湿化气道，利于痰液排出的目的。同时遵医嘱静脉泵入化痰药物，达到持续化痰的作用。（2）充分排痰：从术后第1天开始，鼓励并协助患者坐起，每隔1～2h督促患者深呼吸5～10次，用双手保护患者切口有效咳嗽。协助患者取侧卧位或坐位，五指并拢稍弯曲呈勺状，由下往上，从外向内轻叩患者背部，叩击时应用腕肘关节力量，每次叩击3～5min，叩背间歇期嘱患者深吸气后屏住呼吸，先轻咳一下，然后用力将痰咳出。每4～6h重复一次。对于体弱无力及痰液粘稠无法咳出的患者，必要时协助医生行环甲膜穿刺及气管镜吸痰，预防术后肺不张及避免盲目插管吸痰而造成吻合口瘘。（3）抗炎治疗：遵医嘱应用抗生素，每天4次测量体温，如有异常，及时通知医生，并加测体温，必要时根据痰培养和药物敏感试验结果更换抗生素。

3.2.3 营养支持 术后患者由于各种原因造成的蛋白质的大量耗损，易致吻合口水肿，影响伤口的愈合，再加上患者由于术后疼痛、活动量减少等原因饮食量易减少。所以，术后应密切观察病人饮食情况，如患者进食差，应及时通知医生，给予营养补充，预防BPF的发生。

3.3 支气管胸膜瘘的护理

3.3.1 胸腔闭式引流[5]的护理 置入双腔引流管冲洗脓腔：（1）注意观察及妥善固定胸腔引流管。（2）冲洗时患者取半卧位，用替硝唑200mL加生理盐水500mL作胸腔内冲洗，冲洗脓腔时嘱患者稍向患侧卧位，便于冲洗液流出。（3）冲洗完应嘱患者咳嗽，增加胸内压，让引流液充分流出。（4）作好冲洗液进出量的记录，根据胸腔引流量及冲洗量可推算胸腔内引流出的脓液量。本组5例患者经冲洗脓腔后低热、咳嗽、咳出暗红色或红色胸水样痰的症状逐渐缓解，顺利出院。

3.3.2 营养支持 由于BPF病程长，脓胸、发热等使老年患者体力消耗增大、患者体质较差，应注意补充营养物质，维持水、电解质平衡，必要时给予白蛋白、血浆以改善患者营养状况。

3.3.3 心理护理 由于BPF大多数需再次手术治疗，并且病程长、机体慢性消耗导致低蛋白血症、免疫力低下，长时间咳嗽等影响休息，导致患者体质下降。同时住院时间长，经济、思想压力均较大，患者情绪比较悲观，易出现烦躁、焦虑等心理变化。护理过程中向患者讲明病情，解释清楚治疗阶段中所采用的措施，增强其战胜疾病的信心，使之积极配合治疗和护理。

4 小结

支气管胸膜瘘是老年患者肺癌根治术后严重的并发症，应加强护理预防，医生与护士应高度重视与支气管胸膜瘘发生有关的临床症状。做到早发现、早治疗，并通过一系列治疗和护理措施使患者尽快恢复，提高老年肺癌患者术后的生活质量。

[1]West D，Togo A，Kirk AJ.Are bronchoscopic approaches to post-pneumonectomy bronchopleural fistula an effective alternative to repeat thoracotomy [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6（4）：547-550.

[2]Nagahiro I，Aoe M，Sano Y，et al.Bronchopleural fistula after lobectomy for lung cancer[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2007，15（1）：45-48.

[3]顾恺时.顾恺时胸心外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：730-736.

[4]周雁荣，张利芳.肺癌术后支气管胸膜瘘相关因素及护理对策[J].临床误诊误治，2010，23（3）：205-207.

[5]Haraguchi S，Koizumik K，Hiokim M，et al.Analysis of risk factors for postpneumonectomy bronchopleural fistulas in patients with lung cancer[J].J Nippon Med Sch，2006，73（6）：314-319.