改良手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术的手术配合

李美素，马国群，陈 林

（杭州市富阳区第一人民医院，浙江杭州 311400）

胃癌是一个全球性的疾病，在癌症相关死亡中名列第二位［1］。近年来，腹腔镜技术对推动胃肠外科领域的技术进步发挥了越来越重要的作用。手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术是指手术医生通过蓝蝶手助装置，进行改良腔镜技术的手术方式。对于进展期胃癌的外科治疗，该术式从淋巴结清扫程度、肿瘤切除范围和近期临床疗效上，均能够达到与开腹手术相当的水平，并具有创伤小、出血少、并发症发生率低等优点［2］。手助装置既可防漏气，又可保护切口，避免肿瘤在切口种植，因而该术式在国内外逐步发展和成熟起来［3］。2012年6月至2014年6月，本院外科对15 例胃癌患者施行改良手辅助下腹腔镜胃癌根治性全胃切除术，效果较好，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例；年龄35～75岁，平均年龄（50.5±2.5）岁；肿瘤大小5～10cm，平均7.8cm。所有患者术前均行腹部CT检查和胃镜检查，经组织病理学检查确诊为胃癌，术前检查均未发现肝脏及其他部位转移灶。

1.2 手术方法 患者全麻后于剑突和脐部之间作一长约8.0cm 纵向切口（全胃或近端胃切除切口紧贴剑突下，远端胃切除切口取十二指肠球部在腹壁的投影处），置入蓝蝶底座。建立CO2气腹，先通过小切口在腹腔镜下沿横结肠切断部分大网膜及切除部分横结肠系膜前叶，切断、结扎胃网膜右动静脉，清扫第6组淋巴结；切除肝十二指肠韧带腹膜前叶，根据需求选择性进行Kocher切开，离断胃右动静脉，清扫第12a组淋巴结，自肝脏附着处切断肝胃韧带。结扎、切断胃网膜右动静脉，直视下切除肝十二指肠韧带腹膜前叶，切断、结扎右动静脉，切除小网膜。距幽门下约3cm，用荷包钳闭合十二指肠后予以切断，上吻合器底钉座，切除胰腺前被膜。分离胃胰皱摺，切断、结扎胃左动静脉，裸化胃小弯高位，用25cm 管型吻合器行胃十二指肠毕Ⅰ式吻合，用腔镜60cm 切割闭合器闭合胃体近端，去除标本。

1.3 结果 15例患者的手术均获得成功，无中转开腹的患者，手术平均时间为240 min，术中失血量平均为245ml。术后均无吻合口瘘、切口感染、出血等并发症。住院时间为7～13d，平均8d。

2 手术护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士于术前1d到病房了解患者的基本病情，向患者介绍术前肠道准备的方法及重要性，备皮的注意事项，腔镜手术的体位及过程等，减轻患者心理负担，使之以良好的心态接受手术。由于腹腔镜手术需在脐周穿刺，对脐部皮肤的清洁要求较严格［4］，病房护士用松节油彻底清洁患者的脐部，防止术后切口感染。

2.1.2 物品准备 除了一般的腹腔镜器械外还要准备Trocar 10mm 2个、Trocar 5mm 3个，气腹针、长柄针钳1把、长柄剪刀1把、肠钳2把、超声刀、2－0荷包针、合成夹、直针、60mm 钉仓、石蜡油，吻合器及蓝蝶装置。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 接患者入手术室，按手术安全核查表认真核对患者，播放轻松、愉快的轻音乐，让患者以最佳的心理状态迎接手术。为患者建立静脉通路，认真落实各项术前准备，完成术前抗生素静脉滴注。妥善安置患者，协助麻醉师进行中心静脉置管及全身麻醉。为患者留置导尿管，妥善放置导尿管。摆好手术体位，取“大”字形平卧位，双腿外展20～30°，头高脚低倾斜30°［5］，骶尾部选用柔软垫垫好，以保护皮肤减少摩擦，患者左手静脉输液用托手架固定好，右手放到床边，粘贴负极板，妥善固定四肢及各类管道导线，小腿部以厚海绵垫高。放置手术监视器两台，主监视器放置在患者右肩位置，另一监视器放置患者头部的左侧方，超声刀、高频电刀放置术者侧，将超声刀与电刀脚踏放置术者位置，将手术台上各种无菌的管道、导线与相应主机妥善连接，调试好各种设备，使之处于工作状态。将手术床摇至头低脚高位，根据手术需要随时调节手术床角度［6］。手术开始前与器械护士认真清点缝针、纱布两遍，并逐一做好记录。术中严密观察患者的生命体征，及时提供术中所需的物品。根据手术的进展随时调整各仪器，当术者把预热的镜体放入腹腔后关掉无影灯，腹部小切口切皮时及时打开无影灯，准备好（42～43℃）无菌蒸馏水，用于冲洗腹腔。关闭腹腔前、后及缝合皮肤之前与器械护士认真清点手术用物，特别是纱布条，严防物品遗留于腹腔内，并逐一做好护理记录。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前15～20min洗手，术前要熟悉手术每一步骤，检查腹腔镜器械的完整性，熟练掌握吻合器、闭合器等各种器械的型号、使用方法。腹腔镜器械使用前器械护士用等渗盐水冲洗各个管腔，并安装好各种腔镜器械，按使用先后顺序一一摆好，并和巡回护士清点敷料、器械等物品。消毒铺巾后，协助医生与巡回护士一起连接好摄像、气腹、光源、电凝等线路后妥善固定。安装好超声刀，连接吸引器、电刀笔并固定在手术床的左边保护袋内。建立气腹，碘伏棉球消毒脐部，两把布巾钳提起脐孔处皮肤，气腹针穿刺，确认入腹腔后充气，设置腹腔内压为12～14mmHg［7］，流量为5L／min。在手术开始时首先连接好单极电凝及超声刀，开腹放置蓝蝶下部分，待直视切除部分大网膜和横结肠细膜前叶后准备12 mm、5 mmTrocar套管针及蓝蝶上部分、建立气腹。用超声刀切断部分脾胃韧带，切断胃网膜右动静脉，随时递上所需器械及大小适合的钛夹，关掉气腹后取出蓝蝶上部分，直视下切除肝十二指肠韧带腹膜前叶，结扎右动静脉，切除网膜，距幽门下约3cm，准备荷包钳、荷包线，闭合十二指肠，上吻合器底钉座，结扎胃左动静脉，裸化胃小弯高位后，准备25cm 管型吻合器行胃十二指肠毕Ⅰ式吻合，再用腔镜60cm 切割闭合器闭合胃体近端，用小碗装好标本，准备好温蒸馏水冲洗腹腔，放置腹腔引流管。

2.3 术后护理

2.3.1 患者处置 手术结束后由巡回护士擦除遗留在患者皮肤表面的消毒液及血迹，并为其穿好衣裤，注意保暖，做好护理记录，送恢复室与麻醉护士做好交接。待患者麻醉清醒，病情平稳后由恢复室护士护送患者回病房，并与病房护士认真做好交接班。

2.3.2 器械处理 将使用后的腔镜器械放入含酶的超声机内反复清洗（时间约10 min），高压水枪冲洗管腔至干净。器械上的所有零件、螺丝集中放置，不可遗失。洗好的腔镜器械用气枪吹干镜面，禁用粗糙物品擦洗，各类导线严禁缠绕、打折，应自然弯曲盘好。保证器械性能良好，使其更好地用于下一次手术。

3 小 结

改良手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术护理配合主要是，术前做好术前访视和手术物品准备；术中巡回护士认真做好核对，正确安置患者体位，作好物品管理，密切观察病情变化，器械护士熟练掌握各种器械的性能、构成、拆装方法，手术中的每一步骤做到合理、及时、准确供给手术器械和材料，确保手术顺利进行。

［1］Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al，Global cancer statics，2002［J］.cancer Jclin，2005，55（2）：74－108.

［2］刘立业，曹永宽，罗国德，等.手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术15例［J］.广东医学，2012，33（2）：266－267.

［3］龚琴.手助腹腔镜胃癌根治手术配合体会［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13（15）：433.

［4］张立峰.腹腔镜胃癌根治术的围手术期护理［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（12）：929.

［5］孙波，洪钦政，胡丹，等.腹腔镜辅助下近端胃癌根治术围术期的护理配合［J］.中国微创外科杂 志，2011，11（12）：1147－1149.

［6］徐艳.腹腔镜辅助下远端胃癌根治术39例护理配合［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（26）：57－58.

［7］许敏，邓志红.腹腔镜辅助远端胃癌根治术的手术配合［J］.护士进修杂志，2010，25（20）：1920－1921.