白内障超声乳化手术联合瞳孔成形术与眩光矫正2例

·病例报告·

白内障超声乳化手术联合瞳孔成形术与眩光矫正2例

杜颖华，崔月先，王红霞，杨欣，马红蕾，马景学

(河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄 050000)

[关键词]白内障；瞳孔；超声乳化白内障吸除术 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.08.002

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-16

[作者简介]杜颖华(1976-)，女，河北邯郸人，河北医科大学第二医院副主任医师，医学博士，从事白内障和眼外伤疾病诊治研究。

[中图分类号]R776.1[文献标志码]C

例1,女性，65岁。因右眼视物模糊、眩光半年于2014年1月2日就诊。既往双眼青光眼术后10年，左眼失明6年，无其他病史。全身体格检查未见异常。采用国际标准视力表检查视力：右眼视力0.2，不能矫正；左眼视力无光感。眼压：右眼10.1 mmHg，左眼<3.96 mmHg。右眼鼻上方球结膜可见滤过泡，苍白，局限，稍隆起，角膜鼻上方限局性水肿，混浊，周边前房约1/2角膜厚度(corneal thickness,CT)，瞳孔上移，约4 mm×5 mm，鼻上方虹膜局部前粘连，直接对光反射迟钝，晶状体呈白色不均匀混浊，皮质性，玻璃体稍混浊，视乳头边清色苍白，杯/盘面积比(cup/area ratio,C/D)=0.6，视网膜上未见明显出血及渗出，黄斑中心凹反射消失。左眼外斜35 °，眼球萎缩。诊断为:①右眼老年+并发性白内障；②右眼视神经萎缩；③双眼青光眼术后；④左眼黑矇；⑤左眼废用性外斜视。右眼角膜内皮镜检查：1 200 cell/mm2，非接触式光学生物测量仪(IOL-master)测角膜曲率，A超测量人工晶状体度数：26.0D(预留-0.10D)。

患者于2014年1月4日局部麻醉下行“右眼phaco+IOL+瞳孔成形术”，术中植入人工晶状体后，钝性分离上方前粘连及嵌顿的虹膜组织，聚丙烯线缝合上方虹膜组织一针，鉴于虹膜组织纤维化，于下方瞳孔缘处挑起一三角形虹膜组织，给予剪除，以对抗虹膜组织的上移。患者术后1 d、1周、1个月、3个月复查。最后一次复查时患者主诉视力好转，无眩光。检查右眼视力0.5-2，矫正无明显提高，右眼鼻上方球结膜可见滤过泡，同术前，角膜清，周边前房约1/2 CT，瞳孔近圆形，近居中，约3 mm×3 mm，12:00处瞳孔缘处可见缝线，6:00处瞳孔缘可见约1 mm的切迹，直接对光反射稍迟钝，人工晶状体正位，后囊透明，眼后节情况同术前。

例2,女性，41岁。因左眼视力渐进性下降，畏光及眩光1年于2014年6月5日就诊。既往双眼屈光不正16年，左眼钝挫伤史1年余，无其他病史。全身体检未见异常。采用国际标准视力表检查视力，右眼视力0.25，矫正后1.0(-2.0DS-0.5DC×120 °)；左眼视力0.08，不能矫正。眼压：右眼12.1 mmHg，左眼13.2 mmHg。右眼未见明显异常。左眼角膜清，前房较对侧深，瞳孔约9 mm×9 mm散大，直接对光反射消失，瞳孔缘可见多处撕裂，7:00～8:30处虹膜根部离断，晶状体白色不均匀混浊，5:00～12:30处悬韧带断裂，晶状体向颞侧移位，玻璃体轻度混浊，视乳头边清色可，C/D=0.3，黄斑中心凹反射消失。诊断为：①左眼外伤性晶状体半脱位；②左眼外伤性瞳孔散大；③左眼外伤性虹膜根部离断；④左眼球钝挫伤；⑤双眼屈光不正。左眼角膜内皮镜检查：2 365 cell/mm2，非接触式光学生物测量仪测角膜曲率，A超测量人工晶状体度数：18.5D(预留-1.5D)。

患者于2014年6月7日局部麻醉下行“左眼phaco+IOL悬吊+瞳孔成形术”，术中植入人工晶状体后，钝性分离堆积在房角的虹膜组织，聚丙烯线缝合上方虹膜组织两针。考虑到患者下睑位置(可遮挡部分散大的瞳孔)和下方的虹膜根部离断，虹膜下方未进行瞳孔成形术。患者术后1 d、1周、1个月、3个月复查。最后一次复查时患者主诉畏光消失，眩光症状明显好转检查右眼视力0.25，矫正后1.0；失，眩光症状明显好转检查右眼视力0.25，矫正

后1.0；左眼视力0.3+2，矫正后1.0(-1.25DS-0.75DC×110 °)。右眼未见明显异常。左眼角膜清，瞳孔约4.5 mm×5 mm，上方虹膜组织可见缝线在位，7:00～8:30虹膜根部离断，人工晶状体正位，后囊缺如，玻璃体轻度混浊，视乳头边清色可，C/D=0.3，黄斑中心凹反射可见。

讨论人眼眩光是一种严重影响患者视觉及生活质量的视觉障碍症状，长期困扰临床医生的诊治，也是患者对诊治效果满意度的衡量标准，不仅要求“看得清”，还要求“看得舒适”[1]。但是人眼眩光受到光学、心理学、神经生理学范畴的多因素影响，在不同领域有不同的定义界定。眼科中的眩光是指由于从外界进入眼内的迷乱光线抑制了正常光线在视网膜上的成像而形成的不舒适感觉。眩光可分为三类：失能眩光、幻影眩光、不舒适眩光和畏光[2]。目前临床尚无敏感性、特异性俱佳的眩光评价手段，不同测量技术的量化指标无法比较。

但是人眼屈光间质引起的光线散射会产生失能眩光，而Mainster等[3]的研究表明虹膜产生的长波长的散射光能平衡角膜和晶状体的短波长的散射光。 这就不难解释杂散光在晚上更强烈，所以更多的人反映眩光在晚上更容易被察觉，较大的瞳孔直径会导致更大的失能眩光，在病理条件下，尤为突出[4-5]。这是因为瞳孔直径的扩大引起的眼光学系统的像差充分暴露，同时大量光线射入眼底造成刺眼畏光的主观感受[6]。

本组2个患者，因为内眼手术或外伤造成的虹膜萎缩、缺损或瞳孔括约肌的撕裂，导致瞳孔偏位或极度散大，如果只是实施了单纯的白内障手术联合人工晶状体植入术，因为人工晶状体的直径通常只有6 mm左右，瞳孔的不居中或极度散大均可造成人工晶状体边缘或袢的暴露，则会引起严重的眩光，造成视物模糊，影响视觉质量。在联合瞳孔成形术后，2例患者的瞳孔位置居中，近圆形，大小接近正常，大大改善了患者眩光及畏光等主观感受，对术后效果满意。

总之，在眼的屈光系统中，瞳孔是否“居中、小、圆”，影响着像差的大小及入瞳光线的强弱，会造成眩光及畏光等主观的感觉不适。在白内障手术日趋成为屈光手术的今天，我们要对瞳孔的居中位置、大小、几何形态给予足够的重视，联合瞳孔成形术会明显改善患者的视觉质量。(本文图见封二)

[参考文献]

[1]郑雨薇，赵江月，马立威，等.眩光的共识及新进展[J].国际眼科杂志，2014,14(12):2185-2189.

[2]蔡啸谷，乔利亚，管征,等.人眼眩光发生机制及测量方法的研究进展[J].国际眼科纵览，2013,37(5)：297-302.

[3]Mainster MA,Turner PL.Glare's causes,consequences,and clinical challenges after a century of ophthalmic study[J].Am J Ophthalmol,2012,153(4):587-593.

[4]Franssen L,Tabernero J,Coppens J,et al.Pupil size and retinal straylight in the normal eye[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48(5):2375-2382.

[5]Kinard K,Jarstad A,Olson RJ.Correlation of visual quality with satisfaction and function in a normal cohort of pseudophakic patients[J].J Cataract Refract Surg,2013,39(4):590-597.

[6]Fujikado T,Saika M.Evaluation of actual retinal images produced by misaligned aspheric intraocular lenses in a model eye[J].Clin Ophthalmol，2014，8(24):2415-2423.

(本文编辑：许卓文)