1例急性重度地高辛中毒并发多器官功能衰竭患者的护理

汪红英，秦秀兰，王红艳，刘立林

（南京明基医院 血透室，江苏 南京210029）

1例急性重度地高辛中毒并发多器官功能衰竭患者的护理

汪红英，秦秀兰，王红艳，刘立林

（南京明基医院 血透室，江苏 南京210029）

报道1例急性重度地高辛中毒并发多器官功能衰竭患者的护理体会。本例患者因口服地高辛50余粒致急性重度地高辛中毒、心律失常并发多器官功能衰竭，其护理要点包括：密切观察患者生命体征，意识不清患者为防止其呕吐致窒息，及时清理呕吐物保持呼吸道通畅；为快速清除体内的地高辛，加强连续性血液净化的护理；控制感染病灶，加强患者胃管、气管插管、右颈深静脉置管、左下肢动静脉置管、回肠造瘘管等管道护理；患者因家庭矛盾口服地高辛自杀，加强其心理护理。经2个月精心治疗和护理，患者血液地高辛药物浓度监测正常为<0.3 ng/mL，日常生活能自理，病情好转出院。

地高辛中毒；多器官功能衰竭；护理

地高辛是临床常用的强心甙类药物，治疗指数低，安全范围窄，个体差异大，药物的有效剂量接近药物中毒剂量的60%[1]，药物的不良反应发生率高达27%[2]，心脏病患者服用不当极易中毒。在地高辛的中毒表现中最常见者为室性早搏，其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等心律失常。我院于2013年2月急诊收治1例急性重度地高辛中毒并发多器官功能衰竭患者。该患者病情危重，通过精心的治疗及护理，病情好转出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男性，49岁，因“自服地高辛50余粒13 h”于2013年2月1日21：31急诊入院，入院前1 h患者出现恶心呕吐，视物模糊，畏光，自觉全身肌肉紧张。急诊心电图检查：窦性心率54次/min，PR间期延长，II AVF V2-V6导联 ST-T段异常。患者血液地高辛药物浓度＞4.0 ng/mL。入院后于22：40，患者出现恶心，呕吐少量黏液，全身抽搐，牙关紧闭，意识不清。心电监护仪示:室颤，血压78/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度为 68%，呼吸28次/min。出血并持续血便，提示肠道有活动性出血。临床诊断：急性重度地高辛中毒；多器官功能衰竭；麻痹性肠梗阻，小肠坏死；消化道出血。

1.2 治疗方法及转归 患者住院期间反复出现室颤，心脏骤停，立即予心肺复苏，抢救期间给予电除颤20次，纠正心律失常，同时给予呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素注射维持血压，注射碳酸氢钠纠正酸中毒。患者有III度房室传导阻滞，置入临时心脏起搏器。患者出现血白细胞持续增高，腹胀并持续血便，肠道有活动性出血，遵医嘱给予生长抑素、止血药物等处理。2013年3月3日在全麻下行小肠部分切除术+近端回肠造口术+盲肠造瘘术。术后出现伤口感染，给予拆除部分缝线，负压吸引引流。多次血培养及伤口培养提示有鲍曼不动杆菌、念珠菌等感染，使用第二、第三代头孢类抗菌药物治疗，并给予连续性静脉血液透析滤过联合血液灌流等治疗。经2个月精心的治疗和护理，患者呼吸顺畅，小便自解，伤口愈合良好，肠鸣音4～9次/min，盲肠造瘘管夹闭，回肠造瘘口引流通畅，见黄色水样便。患者血液地高辛药物浓度监测正常为<0.3 ng/mL，病情好转，日常生活能自理，于2013年4月3日出院。

2 护理

2.1 生命体征观察及护理 入院时患者病情危重,采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评估患者昏迷情况，该量表评估项目包括睁眼反应、语言反应、肢体运动[3]，该患者评分为3分，重度昏迷。双侧瞳孔均为4 mm，对光反射迟钝。心室颤动，立即行心肺复苏术并予200 J除颤，经多次除颤后，心电图示频发性室性早搏伴偶发短阵室性心动过速，有III度房室传导阻滞，遵医嘱给予胺碘酮、利多卡因纠正心律失常，并行临时起搏器植入术；同时血液灌流清除患者体内地高辛，直至监测地高辛药物浓度为2.14 ng/mL。血气分析示血钾为7.1 mmol/L，pH为6.92，碱剩余值为-10.5 mmol/L，乳酸为12.5 U/L，给予碳酸氢钠纠正酸中毒。血生化结果示血清白蛋白为20.7 g/L，血清总蛋白为51.1 g/L，患者出现严重低蛋白血症，遵医嘱给予输注白蛋白，肠外营养及肠内营养对症治疗，经过治疗纠正低蛋白血症。出院前的血生化结果示血清白蛋白为41.6 g/L，血清总蛋白为73.5 g/L。

2.2 中毒症状观察及护理 患者口服地高辛后即入院前1 h出现恶心、呕吐等胃肠道症状，呕吐物为褐色胃内容物，给予催吐、导泻、洗胃等措施，减少毒素的吸收，促进其排泄。由于患者意识不清，为防止其误吸，使其头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，患者未因误吸发生窒息。患者神经系统症状为视物模糊、畏光、全身抽搐、牙关紧闭等，使用窗帘保持病室光线不宜过强，减少病室人员进出，保持病房安静，使用牙垫防咬伤及舌后坠发生，通过精心的护理，患者无意外发生，持续昏迷状态至入院后第6天转为嗜睡，呼之可应，入院第19天患者意识清楚。

2.3 连续性血液净化的护理 患者大量口服地高辛，因口服吸收率为60%～85%，吸收后的地高辛约有25%与血浆蛋白结合[1]。患者出现多器官功能衰竭，遵医嘱采用连续性血液净化 （continuous blood purification，CBP），能快速有效地清除体内的地高辛，又能调控体液平衡，稳定内环境和减轻肺水肿，改善通气功能和控制肺部感染[4]。患者因消化道出血全麻下行小肠部分切除术+近端回肠造口术+盲肠造瘘术期间使用无肝素血液透析。无肝素血液透析时每隔0.5 h使用0.9%氯化钠注射液滴入，查看滤器及动静脉壶的凝血情况，并严密观察患者动脉压、静脉压、跨膜压的变化，跨膜压≥200 mmHg时要警惕凝血的发生，为期1周的无肝素血液透析期间患者未发生凝血及凝管事件，保证有效血液透析。遵医嘱使用尿激酶注射剂浸泡管路，待血流量充足时予以连续性血液净化，遵医嘱调整血流量为100～200 mL/h，设定机器温度为36.5～37.5℃[5]，调节连续性血液净化加热器，维持置换液温度为37℃。使用连续性血液净化替代肾脏滤出和吸收功能，使患者的内环境维持稳定，保护肾脏免受进一步的损伤[6]。连续性血液净化期间患者无诱发心律失常，未发生肾脏血流量减少。

2.4 管道的护理 根据患者病情遵医嘱行胃管置入、气管插管、右颈静脉置管、左下肢动静脉置管，右下腹盆腔引流管及盲结肠引流管、回肠造瘘管置入等。因患者全身多处管道，易导致机体感染，护士遵医嘱采集血液、腹腔积液及痰液等送检，观察其病情发展，根据培养结果及生化指标遵医嘱使用抗菌药物，控制感染病灶。每班责任护士熟悉每条管道的作用及放置位置，密切观察每条管道引流液的颜色、质、量，有异常情况及时通知医生并做相应处理。密切观察腹腔引流管，避免患者腹腔内出现感染病灶，避免毒素迅速吸收引起感染性休克[7]。患者腹痛腹胀明显，行腹部B超检查，B超提示腹腔少量积液，为肠麻痹所致，用甘露醇灌肠缓解腹胀；B超提示盆腔气体干扰，予玄明粉外敷，效果不明显，经鼻至回盲部插入3 m导管，进行灌药、减压，腹胀减轻。严格执行呼吸道规范护理，注意观察患者呼吸功能检测结果，随时监测呼吸机参数并根据血气分析结果调整参数，严格遵行呼吸机相关性肺炎组合式照护，即床头抬高≥30°[8-9]。2013年2月6日拔除左下肢动静脉置管，2月19日拔除右颈静脉置管，改为PICC置管。3月3日X线胸片提示肺膨胀良好无漏气，给予拔除气管插管；患者胃管引流液较少，3月17日拔除胃管。患者病情好转，小便自解，伤口愈合良好，肠鸣音4～9次/min，盲肠造瘘管夹闭，回肠造瘘口引流通畅，黄色水样便。

2.5 心理护理 该患者因家庭矛盾而产生自杀行为，入院时拒绝治疗，出现烦躁、焦虑、恐惧等心理症状。因家属给予的心理支持是不容忽视的[10]，对该患者增加家属探视的次数。护士态度和蔼，使其信任医护人员，产生安全感。由于患者使用呼吸机治疗，影响语言交流，而感到烦躁痛苦，医护人员守护在旁，通过手势、眼神等非语言的沟通方式，有预见性的解决患者的需要。患者住院时间长，治疗费用高，在经济方面有一定压力的[11]，对血液透析治疗知识缺乏，护士鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，向患者及家属讲解每项治疗目的及方法，消除其顾虑，使其积极配合治疗。通过医护人员积极治疗和精心护理，患者心态良好、情绪稳定、配合治疗，未再发生自杀行为，对曾自杀行为感到后悔，对家人表示歉疚，对医护人员表示感激，于2013年4月3日病情好转出院。

[1]罗玉鸿,黄好武.使地高辛毒性增加的不合理药物配伍应用分析[J].中国实用医药,2008,3(7):36-38.

[2]李 艳,刘 欣.地高辛的药物相互作用与合理用药[J].药学服务与研究,2008,8(6):461-464.

[3]曹伟新.外科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:370.

[4]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1523-1579.

[5]李 云,张银英,庞群英,等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].护理学杂志,2007,9(22):18-22.

[6]季大玺,龚德华.连续性肾脏替代治疗在急性肾衰竭抢救中的应用[J].中华内科杂志,2007,46(1):8-11.

[7]王永华,刘湘林,李红永.早期目标性A复苏治疗消化道穿孔致感染性休克患者的护理[J].护理学杂志,2009,24(24):37-38.

[8]颜喜梅.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展[J].中华医院感染,2010,20(15):2356-2357.

[9]刘清宏,周春兰.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理对策[J].护理学报,2014,21(10):13-15.

[10]周 茜,唐 蕊,张宇珊.1例酒精所致精神障碍合并重症肌无力患者的护理[J].护理学报,2014,21(5):35.

[11]刘立林,徐 敏,王 慧,等.重症牛奶蛋白过敏婴儿的护理[J].中华护理杂志,2011,46(4):403.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.034

2014-02-24

汪红英（1976-），女，安徽芜湖人，本科学历，主管护师。

刘立林（1980-），女，湖南涟源人，本科学历，护师。

方玉桂 谢文鸿]