带教代谢性骨病专业进修医师短期培训之我见

章振林，汪 纯

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

作为三级甲等医院和大学附属医院，教学工作的重点在于带教医学院本科生、硕士和博士研究生，常常忽视对进修医生的带教和培训。就笔者所在的上海交通大学附属第六人民医院而言，每年接受全国各地的进修医生近600人，主要分布在骨科、内分泌代谢科、超声医学科、骨质疏松和骨病专科等，一般学习周期为3～12个月，绝大部分为6个月左右。这些进修医生迫切希望能够通过短期学习提高本专业临床水平，同时提升与临床相关的科研能力。笔者所在的骨质疏松和骨病专科承担了代谢性骨病及相关骨病的临床和科研任务，自2005年以来接受了近150位进修医生。本文就如何对进修医生在临床、科研和撰写论文方面进行短期带教谈点体会。

1 进修医生的构成

自2005年以来，共培养148名进修医生，其中男性67名，女性 81名；他们的原单位有“三甲”（“三乙”）医院、“二甲”（“二乙”）医院或一级医院，部分来自省属或者大学附属医院，部分来自城市社区卫生服务中心；所有进修医生均为大学本科或以上学历，其中30%具有硕士研究生及以上学历；职称多为主治医师，部分为医师、副主任医师或主任医师；专业分布主要为内分泌科、骨科、老年医学科，个别是康复科和全科医学；其中20位进修医生担任医院科室主任或副主任，有5位担任医院副院长。

2 进修目的

为了了解进修医生的进修目的，我们为来科学习的进修医生设计了有关进修目的的问卷并进行分析。

绝大多数进修医生以“提高骨质疏松及代谢性骨病的临床诊治水平”为最主要的进修目的。因为代谢性骨病属于内分泌疾病中的骨代谢范畴，除了骨质疏松症之外，其他的代谢性骨病特别是遗传性单基因骨病多为少见病或罕见病。进修医生希望通过进修，在代谢性骨病诊断治疗特别是单基因骨病分子诊断方面积累一定经验。

部分进修医生所在单位因为需要开设骨质疏松专科门诊，因此派医生前来进修。这些进修医生除了提高临床技能之外，还需学习科室的工作流程、诊疗指南以及如何开展针对患者的科普教育活动等。

有部分进修医生希望通过进修提高与临床相关的科研能力，通过专家的指导能够撰写本专业的论文或者申报各类科研基金和项目等。

3 根据骨质疏松和骨病专科的特色和学员的学习目的安排学习任务

本专科是以门诊为主的独立科室，除诊治骨质疏松外，还包括很多疑难代谢性骨病，如骨软化症、成骨不全、骨硬化症、畸形性骨炎等以及一些罕见骨病的诊断和治疗。本科室拥有一个骨代谢病和遗传研究室，具备对临床病例开展分子诊断和相关基因功能研究的条件，为解决临床问题提供了支持和帮助，并为科研工作提供了重要平台。另外，本专科在上海乃至全国代谢性骨病领域具有较高的学术地位，本专科的“骨质疏松和单基因骨病遗传机制及临床应用”于2012年荣获上海市科技进步一等奖。科室主任目前担任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会副主任委员和上海医学会骨质疏松专科分会主任委员。在了解了进修医生的学习目的后，结合科室特色，制订了以下学习任务。

3.1 专科门诊

要求每位进修医生跟随本科室副主任医师以上专家去专家门诊，本科室周一至周五均有专家门诊时间，因此，每位进修医生均有机会参与门诊工作。本科室要求每位带教专家挑选一些典型病例对进修医生进行详细讲解，包括骨骼X线等影像学表现、实验室生化表现以及临床特征等。而对疑难或者特殊病例，带教专家会指定一位进修医生负责详细病史、家族史和体格检查结果等的采集，并将实验室检查数据和骨骼X线等影像学资料进行记录和照相，让其对疾病的了解更为具体和深入，以提高临床技能。

3.2 安排专家讲座

由骨质疏松和骨病专科的科主任和副主任医师以上的专家每周给进修医生进行一次约两小时的专题讲座，重点是代谢性骨病的诊治和研究进展，同时还有原发性骨质疏松、骨软化症、成骨不全、骨硬化症、畸形性骨炎等的临床问题。讲座内容涉及一些代谢性骨病诊治中的热点问题，例如维生素D缺乏及相关疾病等的处理、骨转换指标的应用、骨密度技术及其应用、钙剂的合理应用等。除了临床讲座以外，针对进修医生的要求，还开展了如何撰写国家自然科学基金和SCI论文等的培训。此外，本专科认识到进修医生对骨质疏松症的认知程度还有待提高，他们回到原工作单位时，可能面临开展相关临床工作的艰巨任务，因此专门进行了如何开展骨质疏松科普教育活动以及如何管理骨质疏松科室等实际问题的讲座。讲座不仅是授课，还为学员提供了提出问题和进行讨论的机会和平台。笔者作为科室主任，每次讲座均认真做好课件。由于各位进修医生的知识存在差别，因此需要尽可能从基本问题着手、从临床着手，逐渐深入。同时，对部分有志于科学研究的进修医生，在临床技能培训的基础上进行相关的基础实验和分子诊断培训。笔者发现，通过为期3～6个月的系列讲座，进修医生不仅在临床诊治水平上得到很大提高，而且拓宽了临床思维，激发了他们对于科研工作的兴趣。由于本专科在我国具有很高的学术地位，大多数进修医生认识到，只要参与这些专题讲座，就能够接触到平时只能在全国学术会议中才能听到的讲座和专题报告，因此都十分积极，很少有人请假。

3.3 安排进修医生就临床病例开展分析和撰写论文

我们发现，所有进修医生对于疑难病例都特别感兴趣，尤其是很多代谢性骨病属于少见病，在进修医生的原单位很难见到或者得到确诊，因此遇到疑难代谢性骨病病例时，指定一位进修医生进行病例资料整理、相关文献复习，并制作幻灯片，在每周一次的讲座中由此位进修医生就该病例进行汇报，然后大家一起展开讨论，最后由科主任进行总结，以此加深进修医生对疾病的认识。同时，对有兴趣撰写论文的进修医生，要求其撰写本病例临床分析或者误诊原因等，经科主任反复修改后，向学术期刊投稿。目前，已有十余位进修医生进修期间在中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志、中国全科医学、中国骨质疏松杂志和上海医学等核心期刊发表论文。例如：来自山东省即墨市人民医院特需内科的王萍萍医生等撰写的“绝经后妇女740例脆性骨折部位与骨密度关系的分析”[1]、陕西省人民医院的吴友伟医生等撰写的“散发性低磷性骨软化症5例误诊临床分析”[2]、山东胜利石油管理局滨海医院的陈社堂医生等参与撰写的“绝经后妇女2060名月经初潮年龄等因素与骨密度的关系”[3]、江苏省徐州市中心医院核医学科鹿存芝医生等撰写的“核素骨显像在骨纤维结构不良诊断中的价值”[4]、浙江省象山县中医院内分泌科鲍春华医生等撰写的“畸形性骨炎八例的临床诊治分析”[5]、江西省南昌市第三人民医院内分泌代谢科刘勇华医生等撰写的“成骨不全伴左下颌骨局部缺失一例”[6]、南通市第三人民医院骨科王霞医生等撰写的“阿德福韦酯致低血磷性骨软化症二例诊治分析”[7]、上海第一人民医院松江分院内分泌科李育红医生等撰写的“骨折风险评估工具（FRAX（R））对男性骨折的预测价值”[8]、浙江温州医学院附属第一医院老年病科朱再胜医生等撰写的“骨折风险评估工具（FRAX（R））对绝经后低骨量女性骨折的预测价值”[9]和辽宁省海城市整骨医院金军医生等撰写的“Maffucci’s综合征 1例”[10]等。

3.4 安排部分进修医生参加研究室工作

针对部分对科研工作特别有兴趣的进修医生，我们安排其每周1～2个下午到骨代谢病和遗传研究室学习，要求他们掌握如何收集、保存和处理临床样本。同时，安排他们针对临床病例开展相应的分子诊断实验。例如先进行外周血基因组DNA提取操作，然后进行PCR目的基因扩增，再通过限制性长度多态（RFLP）或者测序方法验证是否存在致病基因突变。通过临床紧密结合科研的实践，大大提高了进修医生对一些骨病分子机制的认识，也培养了他们利用临床资源开展科研的技能和科研思维。

4 结语

通过不断探索和实践，我们按照进修医生的学习目的和实际情况，在短期内既安排整体的学习计划，又进行个体化培训，使得培训在临床、教育和科研3个方面均收到良好的效果。

[1]王萍萍，柯耀华，张浩，等.绝经后妇女740例脆性骨折部位与骨密度关系的分析[J].中国全科医学，2010，13（4）：372-373，376.

[2]吴友伟，柯耀华，章振林.散发性低磷性骨软化症5例误诊临床分析[J].中国骨质疏松杂志，2010，16（10）：756-760.

[3]肖文金，陈社堂，高杲，等.绝经后妇女2060名月经初潮年龄等因素与骨密度的关系[J].上海医学，2010，33（4）：367-371.

[4]鹿存芝，肖文金，章振林.核素骨显像在骨纤维结构不良诊断中的价值[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（2）：82-86.

[5]鲍春华，章振林.畸形性骨炎八例的临床诊治分析[J].上海医学，2012，35（6）：530-533.

[6]刘勇华，张浩，汪纯，等.成骨不全伴左下颌骨局部缺失一例[J].上海医学，2012，35（1）：77-79.

[7]王霞，郑慧，章振林.阿德福韦酯致低血磷性骨软化症二例诊治分析[J].中国全科医学，2013，16（15）：1755-1758.

[8]李育红，章振林.骨折风险评估工具（FRAX（R））对男性骨折的预测价值[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2013，6（4）：303-307.

[9]朱再胜，章振林.骨折风险评估工具（FRAX（R））对绝经后低骨量女性骨折的预测价值[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2013，6（3）：213-218.

[10]金军，章振林.Maffucci，s综合征 1 例[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2013，6（3）：257-259.