全胸腔镜下肺癌根治术后11例乳糜胸的观察及护理

全胸腔镜下肺癌根治术后11例乳糜胸的观察及护理

邵荣雅，黄小玲，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

摘要：总结11例肺癌患者手术后出现乳糜胸的护理。全胸腔镜下肺癌根治术后7 d内，密切观察病情，及时发现并确认乳糜胸；一旦发生乳糜胸后立即给予禁食，全肠道外营养支持及注射生长抑素，保持胸腔引流管通畅，加强呼吸道管理。11例患者经治疗及护理后，1例患者保守治疗效果不满意行胸导管结扎术，10例保守治疗有效，均痊愈出院。

关键词：肺癌；根治术；乳糜胸；观察；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.015

电视胸腔镜下(video-assisted thoracic surgery，VATS)肺癌根治术后乳糜胸尽管比较少见，但被认为是胸外科手术的一个潜在并发症，发生率及发生程度常与淋巴结清扫数量及范围呈正相关，其发生率约为0.1%～1.5%，通常是由于术中损伤胸导管所致[1]。由于乳糜液中含有大量的蛋白、脂肪、淋巴细胞及抗体等物质，严重的乳糜胸可以导致患者代谢及免疫状态紊乱，延长住院日，增加患者经济负担，且有再次手术的可能，甚至造成死亡。2013年11月至2014年10月本院行全胸腔镜下肺癌根治术582例，术后出现乳糜胸患者11例，现将乳糜胸的观察与护理报告如下。

1临床资料

本组11例，男7例，女4例；年龄25～68岁；术后病理报告腺癌6例、鳞状细胞癌4例、转移癌1例。乳糜胸发生于术后第3～4天，胸腔引流管引流非血性液体>500 ml/d，呈淡黄色或乳白色，持续时间约1～3周，其中1例患者引流液>1 000 ml/d持续1周，行胸导管结扎术。采取控制饮食或禁食，禁食期间给予完全胃肠道外静脉营养(total parenteral nurition，TPN)，部分患者皮下注射或微量泵24 h持续静脉注射生长抑素。保持胸腔引流管通畅，鼓励患者行有效深呼吸和有效咳嗽，加强胸部物理治疗。11例患者痊愈出院，平均住院时间15～30 d，1例患者在禁食后出现低血钾，均无肺不张、肺部感染等相关并发症发生。出院后1月复查胸片或胸腔超声影像均提示肺复张良好，无肺部感染，有少量胸腔积液情况。

2护理

2.1乳糜胸的观察乳糜胸常发生于术后2～5 d,少数病例可在术后1周以上才出现症状，患者常出现胸闷、气急、心悸等心肺受压症状，如乳糜液漏出速度较快又不能有效引流，易在较短时间内患侧胸部具有不适及沉重感，严重者可发生呼吸困难及休克征象[1]。随着手术后饮食的恢复，引流液逐渐增多，每日可>500 ml，胸腔引流管水柱波动范围大。在颜色方面，一般乳糜胸引流液应为乳白色，由于肺癌术后胸腔渗血或术中积血，胸管引流液可由暗红色到淡红色，逐渐转变为乳白色。术后7 d内密切观察患者有无胸闷、气促等症状及胸腔引流液的量、颜色、性状等，当胸腔引流液持续增多(24 h≥500 ml)或减少后又增多呈淡红色或黄色与活动性出血不符时，及时与医生取得联系。可应用口服苏丹橄榄油50 ml引流液呈红染来诊断为是否为乳糜胸[2]。本组11例患者于术后3～4 d出现胸闷、气促、呼吸困难、心悸、脉搏细弱等症状，观察胸腔引流液增多，呈淡红色或淡黄色，与活动性胸腔出血不符，护士及时向医生汇报，经检查确诊为乳糜胸。

2.2乳糜胸的处理

2.2.1饮食控制Cho等[3]研究发现，饮食控制是目前治疗乳糜胸最有效的保守治疗方法之一，饮食治疗的成功率是50.7%。禁食作为乳糜胸患者饮食控制的重要方法，可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，间接减少肠道对乳糜颗粒的吸收，从而达到减少乳糜液生成量，促进破裂口愈合的目的。杨迅等[4]人的报告中所有病例诊断明确后均行禁食，禁食时间2～10 d，当引流量<50 ml/d后开始行试验性进食，未发现乳糜液引流后改为正常饮食，在尝试进食后无明显乳糜引出且复查胸片未见明显积液时予以拔除胸管。也有报道指出当引流的乳糜液<400 ml/d时应采用中链甘油三酯(medium-chain triglyceride diet，MCT)饮食，即低脂饮食，并增加蛋白质摄入，这样一方面利于患者营养补充，另一方面MCT较长链甘油三酯易溶于水和液体，运输时不需要经过肠道淋巴管而直接经门静脉运入肝脏，使胸导管处于静息状态，有利于破漏处愈合[3]。Bryant等[5]回顾分析的41例肺癌术后乳糜胸患者中均被给予MCT饮食和皮下注射生长抑素，如果胸腔引流量每天持续<450 ml，认为可以拔管，继续服用MCT，2周后复查均痊愈。本组11例患者均采取禁食，配合TPN，同时静脉输注血浆、全血、白蛋白等；9例患者分别在禁食5～7 d后引流液呈减少趋势，波动在150～300 ml/d，当胸腔引流液<400 ml时采用低脂肪饮食，适当增加蛋白质摄入，1周后引流液<100 ml/d改为普食并拔除引流管；1例患者禁食4 d后引流量波动在500～800 ml/d，即给予皮下注射生长抑素1次/8 h，5 d后引流液呈减少趋势，开始予以无脂饮食，2周左右引流量<100 ml/d，且复查胸片无异常后改为普食并拔除胸腔引流管；1例患者平均引流量>1 000 ml/d，采取上述方法持续2周无明显好转趋势，即在全麻下行胸导管结扎术，为了便于术中寻觅胸导管瘘口,在术前4 h给予高脂饮食(牛奶500 ml和100～200 g动物油),手术2 d后患者胸腔引流液<50 ml，呈淡黄色，胸片提示胸腔无积气、积液拔除引流管，痊愈出院。

2.2.2TPN护理禁食和引流是减少乳糜液产生和减轻患者症状的有效措施，也是治疗乳糜胸的常规手段，但是引流液中含有大量营养物质且术后的应激状态使患者处于高代谢状态，给予患者充足的营养支持非常重要。为保证患者足够的营养与能量，给予TPN或静脉输注血浆、全血、白蛋白等，同时TPN还可以减少胃肠道消化液的分泌，减少乳糜液的产生，促进患者早日康复[6]。由于输入的液体渗透压较高，对血管刺激性大，故选用中心静脉输液以防止液体外渗引起局部组织坏死,防止静脉炎的发生。静脉高营养液配置时严格无菌操作，放置时间不宜过长,要求在16～20 h内输完。本组11例患者在禁食期间均采用TPN治疗，部分患者配合静脉输注白蛋白10～20 g/d以增强免疫力，1例因营养状况较差给予血浆200 ml/d静脉输注，连续2 d；1例患者在禁食后出现低血钾，给予静脉补钾后得到纠正；11例患者TPN中心静脉置管期间无血流相关性感染发生。

2.2.3生长抑素治疗护理使用生长抑素治疗乳糜胸是保守治疗中相对新的理念，对中等引流量乳糜胸比较有效，如引流量持续超过1 000 ml/d，仍需手术治疗[7]。生长抑素通过对消化、吸收过程的抑制，使乳糜和淋巴液吸收减少，从而使流经胸导管的乳糜液明显减少，并降低胸导管内压力，为胸导管损伤的闭合提供了条件[7]。马群风等[8]在生长抑素治疗肺癌术后乳糜胸报道中取得了较为满意的治疗效果，避免了再次手术的可能。在使用生长抑素时注意其半衰期，掌握用药时间的合理性(持续微量泵静脉注射或1次/8 h皮下注射)，同时需要单独的静脉通路给药，以防发生静脉配伍禁忌。密切观察生长抑素的不良反应，注意有无头晕、恶心、眩晕、腹痛、腹泻等不适症状，由于生长抑素可抑制高血糖素和胰岛素分泌的作用，密切观察血糖变化，特别对糖尿病的患者每3～4 h监测1次血糖，保持血糖在正常参考值范围。本组7例患者给予生长抑素6 mg加入等渗盐水48 ml，以2 ml/h的速度24 h微量泵持续静脉注射，在使用生长抑素期间均无不良反应发生。

2.2.4保持胸腔引流管通畅一方面因患者大量乳糜液丢失, 机体丢失大量脂肪、电解质和淋巴细胞,导致身体免疫力低下，易感染；另一方面乳糜液中含有大量的血浆、脂肪、淋巴细胞等是细菌良好的培养基，所以保持胸腔引流管的通畅，防止逆行性感染显得尤为重要[9]。在麻醉复苏后，协助患者采取半坐卧位，手术后次日鼓励患者下床活动，使胸腔积液利于引流，促进肺复张；定期以离心方向挤捏胸腔引流管，防止血凝块堵塞引流管；每天更换胸腔闭式引流瓶防止逆行感染，定期观察胸腔引流管水柱波动范围、引流量及性状。本组11例通过观察护理均无引流不畅情况发生。

2.2.5呼吸道管理本组11例乳糜胸患者手术后均给予持续鼻导管吸氧，氧流量2～3 L/min，术后鼓励患者每2～4 h行有效深呼吸和有效咳嗽，雾化吸入2次/d，配合胸部物理疗法、颈前部按压等综合措施，同时加强疼痛管理，使胸腔内积气、积液尽早排出，促进肺复张。本组患者均未发生肺部感染、肺不张等并发症。

3小结

肺癌根治术后并发乳糜胸是外科少见但严重的并发症。护理上密切观察胸腔引流液的量、性状及颜色，早期发现并确诊乳糜胸。一旦发生乳糜胸及时给予饮食控制及饮食治疗，同时重视营养支持、生长抑素的使用、胸腔闭式引流护理、用药护理以及呼吸道的管理，促进患者康复。

参考文献：

[1] 吴秋霞.肺癌术后乳糜胸的护理体会[J].中国实用医药,2013,8(30):200-201.

[2] 刘成枝,吴文秀.乳糜胸7例观察与护理体会[J].医学理论与实践,2011,24(16):1979-1980.

[3] Cho HJ,Kim DK,Lee GD,et al.Chylothorax complicating pulmonary resection for lung cancer:effective management and pleurodesis[J].Ann Thorac Surg,2014,97(2):408-413.

[4] 杨迅,陈奇勋,周星明.肺癌根治术后并发乳糜胸9例[J].中国医刊,2009,44(6):47-48.

[5] Bryant AS,Minnich DJ,Wei B,et al.The incidence and management of postoperative chylothorax after pulmonary resection and thoracic mediastinal lymph node dissection[J].Ann Thorac Surg,2014,98(1):232-235.

[6] 陈伟琴,童雅萍,汪和美,等.食管癌术后乳糜胸的护理[J].护理与康复,2013,12(7):658-659.

[7] Kelly RF,Shumway SJ.Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin[J].Ann Thorac Surg,2000,69(6):1944-1945.

[8] 马群风,王小平,程庆书,等.生长抑素治疗肺癌全肺切除术后乳糜胸1例报告[J].现代肿瘤医学,2008,16(3):449-449.

[9] 江秀琴,章建霞,钱素芬.胸部手术后乳糜胸的观察及护理[J].护理与康复,2008,7(7):498-499.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)09-0845-03

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-04-15

作者简介：邵荣雅(1964-)，女，本科，副主任护师，科护士长.