开展家庭医生团队服务的心得与体会

孙敏

自从我省《关于家里家庭医生制度的指导意见》出台以来，全省各地都纷纷开展家庭医生制度的工作，开展签约、健康建档服务，重点人群的健康管理与免费健康体检，编写家庭医生手记，分享工作中的酸甜苦辣，交流工作经验。我中心在这方面也作了一些有益的实践与探索。

1实施背景

我中心前身是一所乡镇卫生院，近年随着医改的不断深入，2010年8月变身为社区卫生服务中心，本中心强化制度化，规范化的服务，中心的公信力不断提升，居民的满意度及信任度也随之提升。全科团队下社区进家庭工作的有序开展，社区卫生服务居民知晓率的增高，门诊人次不断攀升，中心临床人员全部通过规范化全科医生培训，每个团队都配备2～3名全科医生，居民的健康管理得到有效的保障。

2主要做法

我中心自成立家庭医生团队以来，首先明确各家庭医生服务人群和重点人群，其次积极评估工作中可能遇到的难点，寻找到解决问题的切入点，各村明确1名健康信息联络员，依托村联络员和服务站乡村医生，广泛宣传家庭医生制度，寻求社会支持，把社区中热心人士纳入到宣传队伍中来。每月对社区居民和慢病患者开展健康教育讲座，通过口口相传，由他们帮助宣传服务内容和健康管理的重要性。工作中规范服务行为，优化服务理念，提高服务质量，适时改变服务模式。

2.1团队的组成 我镇总人口58748人，中心全体职工81人，其中卫生技术人员76人。组建了9个家庭医生团队，为每一村都配备一个服务团队。团队以全科医生为核心，全科团队为支撑，乡村医生为依托，家庭医生团队由全科医生2名，公卫医生1名，护理人员2名，乡村医生2名组建成。

2.2进社区工作的评估 团队成员兼顾着中心的医疗工作，下基层时间的不确定性，社区居民组成比较复杂，文化层次不同，工作和生活习惯不同，人员素质不同，对团队工作需求不同，对健康认识不同，是团队工作的难题和困惑，但是我们坚信随着生活水平的不断改善，居民对自己和自己家庭成员的健康重视程度不断提高，加上我们的不懈努力，真诚付出，团队工作将不再是难题。

2.3广泛宣传 针对社区团队工作的特殊性，利用健康信息联络员和乡村医生，把社区中热心人士纳入宣传队伍来，积极争取镇政府，村委的大力支持，在社区设置宣传海报，公示家庭医生团队工作人员人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，再通过挨家上门签订家庭医生服务协议，让每个居民知晓自己的家庭健康医生。召集村民和慢性患者开展健康讲座，形成一个强大的宣传平台，让更多的居民了解健康管理的重要性。让家庭医生能方便有效地为居民提供所需的服务，同时让居民能信任和接受家庭医生的服务，家庭责任医生和社区居民之间多了一些信任少了一份猜疑，为下一步团队工作的开展打下坚实的基础。

2.4明确服务人群 羊尖镇共12112户居民，总人口58748人，>65岁老年人7413人，高血压4698例，糖尿病1121例，登记确诊重性精神病患者135例，0～6岁儿童3401例。按照全方位覆盖的原则，每责任医生分管160多户居民，明确了各责任医生服务片区，落实服务内容与责任，首先是把社区的老年人、慢性病、精神病患者为工作重点管理对象，优先覆盖、重点管理、全部签约、优质服务，最终实现全面覆盖，为广大居民建立个人健康档案盒家庭健康档案。

2.5规范服务内容 按照2011版国家基本公共卫生服务规范，为居民提供健康服务，家庭责任医生在开展上门服务时，以重点人群优先，服务协议遵循自愿签约的原则，定期为重点人群进行免费管理，对>65岁老年人每年进行一次免费健康体检，对高血压、糖尿患者进行随访管理，指导服药和生活行为方式的干预，免费测量血糖4次/年。家庭医生和所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。家庭责任医生在开展上门服务时，挂家庭医生服务卡，拎家庭医生团服务包，使用文明用语，提倡微笑服务，耐心服务，细心解答同时注意保护居民隐私。为居民提供服务并及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务方式不断改进和提高，最终赢得社区居民的认可和赞同。

2.6优化服务方式 每团队每周下社区服务半天，由于白天居民多数不在家，于是选择下午16∶00～19∶30的时间段，在各自服务区挨家挨户服务，为居民建立健康档案，测量血压，健康宣教及生活行为方式的指导，健康问题的解答等。马路边、锅灶旁、病榻前、树荫下都是我们的工作场所，团队工作得到顺利开展。

2.7辛酸与困惑 对于我们团队的家庭医生来说，白天在服务中心忙碌着基本医疗工作，傍晚，踏着夕阳走进乡村，开始为居民提供各类健康服务：从常规体检（测量血压、心率、脉搏），到询问生活方式、家属史等一样不落。为村民精心制定健康教育计划，实施健康指导，提供普通疾病的诊疗咨询和药物使用指导，及时联系各种医疗服务；为老弱病残、行动不便的居民提供上门访视、上门医疗。当遇到有的居民不在家，他们还会2次、3次…直到服务到为止。每一次下乡都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饥肠辘辘。两年来，东家老伯血压高需要服药了，西家老太患糖尿病需要监测了…都了如指掌，因为他们心中时刻装着一本百姓的"健康账"。他们也曾遇到不理解的冷言冷语，甚至遇到精神患者的谩骂和撕扯；他们也曾一度感到无奈和迷茫，疲惫和失落。但随着工作理念的转变，服务意识的增强，他们却把健康服务工作做得更加深入，工作成效也就日益明显。居民们体会到了家庭健康医生给他们带来的"幸福"，态度终于由陌生变成了熟悉甚至走向了亲切比并且主动接受服务。

3取得的成效

3.1通过宣传和两年来的上门服务，社区居民对社区卫生服务和家庭责任医生的知晓率大大提升，团队工作亦慢慢走上正轨，居民对家庭医生的信任度逐渐提高，也提高了我中心在社区居民中的公信力。

3.2通过不断优化服务方式，使签约和健康管理更为顺利，居民对家庭责任医生的满意度进一步提升。

3.3团队工作得到有效落实，到目前为止，我镇共签约10295户，签约率85%。建档人口44215人，建档率75%，>65岁老年人建档7043人，建档率95%，高血压管理4698例，糖尿病管理1121例，登记确诊重性精神病患者135例，0～6岁儿童3401人均得到有效管理。

4工作体会

医改的不断深入，社区卫生服务的内涵也越来越丰富，社区居民对我们家庭责任医生的要求也越来越高，走出去，进社区，主动上门服务是必然趋势。在后期的工作中，我们会更加努力，不断提升服务质量，提高服务技能，完善服务方式，把家庭医生服务落到实处，做好我镇社区居民的健康守门人。

编辑/张燕