个案追踪法实现安全管理在急诊科护理中的应用

赵文花

摘要：目的 个案追踪法实现安全管理在急诊科护理中的应用效果。方法 运用追踪法学中的个体追踪法对急诊患者所接受的诊疗护理服务经历进行追踪检查，同时进行全面分析提供治疗、护理、服务中的不安全因素，制订并实施改进方案。结果 通过运用个案追踪法分析和评价，很快就找到了原因，通过整改大大降低了急诊科护理风险，患者满意度显著提高，护患关系进一步密切。结论 个案追踪法是急诊科安全管理在护理改进的起点，提高急诊科护理安全质量、确保患者安全同时也是保护患者的最佳方式。

关键词：个案追踪法；安全管理；护理；应用

急诊科是医院的特殊窗口，是医院接受急危重患者抢救治疗的前沿，其护理工作以急、忙、多学科性、易感染性为特点，安全隐患贯穿在护理操作和危重患者抢救过程的各环节中[1]。所以安全管理是衡量护理服务的关键质量指标之一，同时也是现阶段护理管理的探究重点，护理安全管理是指医疗护理全过程中对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制来避免或预防患者不良的结果或伤害，其中主要包括了意外、错误、及偏误，从而实现了安全管理在护理上的效果。因此为了提高安全管理在急诊护理上的应用，本院从2013年1月开始采用个案追踪法，对急诊患者所接受的诊疗护理服务经历进行追踪检查，安全管理并进行质量持续改进，获得了很好的效果，现报道如下。

1追踪方法学定义

追踪方法学（Trace methodology）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）2004年引入医疗机构评价中，2006正式成为JCI新的评价方法，并取得很好的效果，《医疗机构评审办法（修订稿）》（征求意见稿）提出新一轮医院评价活动中应用追踪方法学创新性评价工具，以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。"追踪方法学"的应用是医疗质量改进的起点，他的基本作用是在医院评审过程中发现主要的医疗质量和医疗安全的问题[2]，包括个案追踪（individual patient tracer，IT）和系统追踪（system tracer，ST）。个案追踪是指通过选定某特定的患者进行追踪检查患者在接受诊疗服务过程中体验和质量，追踪科室和部门履行职责情况及之间保持服务连续性和协调性情况，分析各相关环节中潜在的问题。系统追踪是对某些特定的管理标准进行专项整治检查。个案追踪和系统追踪相结合强调以患者为中心的追踪概念，通过患者就医过程评价医院内各部门，各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，患者最终是否获得优质的医疗护理服务。是一种科学的、先进的、实用性强的管理过程[3]。

2实施方法

2.1成立个案追踪调查的小组 由科护士长为组长及质控护士共同组成追踪检查安全管理小组，并组织学习追踪方法学的相关知识，并且熟悉和掌握追踪方法学的追踪步骤和内容。

2.2制定追踪的方案 方案的主要内容有；确定所要追踪的对象、规划好追踪的路线、实施表格规划图、包括院内与院外的急救、明确检查的内容、以中国医院协会公布的十大患者安全为基本目标，要求小组成员每月完成1例院外急救及1例院内急救的追踪检查，定期召开护理安全管理追踪小组会议反馈、讨论、分析应用过程中存在的问题并及时整改。

2.3实施的步骤

2.3.1确定具体追踪的目标 以实地追踪一名脑出血的患者位列，追踪患者诊治过程中护理安全隐患。

2.3.2实施有计划的追踪 确定追踪的目标后检查者随机抽样和有意选择相结合实施有效的追踪。

2.3.3追踪的途径 依次为急诊科、CT室、住院病房。

2.3.4追踪的内容 ①收集患者的信息包括一般资料、症状、体征、病史、治疗和护理。②了解该患者分诊的准确率及患者获得连贯、及时、有效的救治、护理人员严格执行各项护理操作规程、熟练急救技能与医生的密切配合、急救仪器及药品是否满足急救需求，护理记录书写的准确性、检查CT前与患者家属的有效沟通、告知和签署有关法律文书。③追踪患者途中运送的安全管理，包括医护人员对患者病情的观察与交流，转运工具的使用，途中连续使用仪器设备的检查、各类导管的固定、与CT室工作人员的沟通、对搬运患者的指导、运送途中病情分析评估及应急预案的掌握情况。④追踪与病房间交接的程序、追踪患者入院流程。⑤作为追踪人员要在患者入院的2～3 d进行一次随访，访问患者和家属了解整个流程中的感受以及建议，评价整个流程的设置、连贯性及综合服务的能力。

3追踪的结果

在追踪的调查中发现急诊科的预检不够详细，分诊建立的制度完善，护士未做到24 h的预检、分诊，护士年资太轻分诊不到位，对急危重症患者病情评估能力欠缺，对重症患者在医生来到之前，未能进一步采取急救处理措施，对专科急救技能急救仪器未熟练掌握，对护理操作的风险评估掌握欠缺、紧急情况下未能严格执行护理操作规程，未严格执行手卫生，患者转运前未进行病情预见性分析、途中急救设备、药品准备不充分及未体现出对患者的人文关爱，与患者及家属沟通欠缺，转运前未予家属签署知情同意书。在CT室工作人员对患者身份核对不仔细，在病房交接不仔细交接记录不规范等。

4制定并实施改进方案

追踪检查小组根据追踪的结果，组织科室全体医护人员相关临床医技等人员共同讨论，原因分析，提出具体的改进方案并逐条进行整改，经过整改后再次评价，做到护理安全质量持续改进，降低患者不良事件的发生率，，也给给护理管理与质量改进指明了方向。

5追踪的效果

通过应用个案追踪法，从患者的角度"听"服务，从评审者角度"看"服务，是护理人员的工作更具有预见性和计划性，大大降低了急诊科护理风险，患者满意度显著提高，护患关系进一步密切，有效保证了患者的安全，真正体现了以"患者为中心"的服务。

6小结

个案追踪方法的应用有助于护理管理者更新观念，更加注重过程管理细节管理，有效避免以往护理质控检查中的形式主义，更能找出护理人员和管理环节的缺点和不足，提高护理人员的解决问题能力，增强了护理安全质量意识，有效提升护理品质，促进了护理安全质量动态化和持续改进，体现人文关爱促进护患和谐。

参考文献：

[1]荆翠萍.安全质量小组在急诊科护理安全管理中的作用[J].临床护理杂志，2011，2（10）：74-75.

[2]刘庭芳.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012，16（3）：6.

[3]王苹.追踪方法学在护理质量评价中的应用[J].中国护理管理，2011，12（12）：68-69.

编辑/张燕