全膝关节置换术和关节镜下滑膜组织切除术治疗PVNS的临床疗效对比分析

吕国庆

摘要：目的 分析全膝关节置换术、关节镜下滑膜组织切除术对膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）的临床治疗效果。方法 对2012年7月～2014年7月遵义医学院附属医院收治的PVNS行外科治疗患者39例（分为ASR组24例和TKA组15例）进行对比，通过分析术后随访结果，观察术后关节功能改善情况。结果 TKA组患者术后HSS评分和关节活动度均明显高与术前，差异有统计学意义（P<0.05），ASR组患者术后Lysholm评分和关节活动度也有显著提高（P<0.05），但TKA组患者的关节活动度明显好于ASR组（P<0.05）。两组患者术后IKDC评分高于术前（P<0.05），且TKA组评分明显高于ASR组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组患者术后未见复发。结论 全膝关节置换术治疗不同程度PVNS的效果好于关节镜下滑膜组织切除术，可有效改善临床症状，但治疗费用较高。

关键词：PVNS；人工膝关节置换；关节镜下滑膜切除术；IKDC

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一种病变多累及下肢大关节的滑膜、滑液囊及腱鞘的良性增生性疾病，较常见于膝关节 [1]。目前，用于治疗早期或轻型PVNS的常用方法有关节镜下滑膜切除（arthroscopic synovium resection，ASR）术配合放疗法，对于病情较重或晚期的PVNS患者，主要采用关节融合和人工膝关节置换法（artificial total knee arthroplasty，TKA）[2]。本文回顾性分析了2012年7月～2014年7月收治的患有PVNS行外科治疗的患者39例的临床资料和治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究病例来源为2012年7月～2014年7月遵义医学院附属医院收治的膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎行外科治疗患者39例。其中有24例接受关节镜下滑膜切除术（ASR组），15例患者接受全膝关节置换术（TKA组）。ASR组全身表现不显著，以膝关节局部伸屈功能受限为主。TKA组患者均有不同程度的膝关节伸屈功能受限，经查体浮髌试验均为阳性。全部病例经病理科检验，明确诊断为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。如表1所示，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准包括：符合膝骨关节炎诊断标准或人工膝关节置换治疗适应症患者，无心、肺、肝、肾等重症病变；排除标准包括：合并有其他部位关节疾病或骨肿瘤患者，膝关节部位创伤未愈合者，难以耐受外科手术的患者。

1.2方法

1.2.1关节镜下滑膜切除 该组患者均采用硬膜外麻醉方式，首先取仰卧体位，采用关节镜常规进行前外下、前内下、髌上内、外侧或后内侧、后外侧入路等角度进行关节腔全面探查，然后有序地切除病变滑膜组织，做到切除彻底。

1.2.2全膝关节置换 患者均采用吸入式全身麻醉方式，取仰卧体位，做膝关节前正中切口，沿髌骨内缘进入关节腔，将滑膜切除后彻底清理关节腔。使用假体为LINK公司生产的PS型假体，根据安装要求，将髁间窝的前后交叉韧带及附近软组织均切除彻底，根据需要截骨膝关节面，彻底清除侵犯前后交叉韧带、半月板或周围软组织的病变组织。

术后放置膝关节腔内放置引流管，根据患者情况在24h～48h后予以拔除，患者麻醉清醒后即鼓励其进行股四头肌的静力训练，每天做适当的直抬腿和屈伸练习，功能训练后进行冰敷15～20min/次。对于弥漫型PVS患者，术后2个月且膝关节功能恢复后，对患侧膝关节进行放射治疗。对ASR组治疗患者进行患侧膝关节放疗，照射剂量20Gy，1次/2d，根据不同病情5～10次不等。

1.3辅助检查 所有患者均进行常规检查。同时行X射线和MRI检查，由阅片医师集体阅片并出具检查报告。

1.4术后随访 两组患者全部病例均获得随访，8～16个月不等，通过对ASR组进行Lysholm评分[3]，对TKA组行HSS评分[8]来比较两种治疗方法的短期疗效。采用国际膝关节评分委员会（IKDC） 膝关节功能主观评分表对两组患者术前术后膝关节恢复进行评分。

1.5数据处理 全部数据采用SPSS18.0软件进行统计，正态分布数据采用（x±s）表示，术前、术后评分比较采用配对设计t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者手术前后评分及关节屈伸活动度比较 随访时着重检查项目为患者的关节功能恢复情况以及PVNS的复发情况。术后两组患者伤口愈合良好，未出现复发及感染、神经麻痹或深静脉血栓等并发症，膝关节功能恢复较为满意。ASR组患者术后9个月的Lysholm评分和关节活动度均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。TKA组术后的HSS评分和关节活动度也明显高与术前（P<0.05），且TKA组的关节活动度明显好于ASR组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2患者手术前后IKDC评分比较 ASR组与TKA组术前IKDC评分比较差异无统计学意义（65.7±8.6 vs 68.3±9.5，P>0.05）。术后9个月时，两组患者IKDC评分均高于术前（P<0.05），且TKA组明显较高，与ASR组差异有统计学意义（83.5±12.3 vs 94.2±14.6，P<0.05）。

3 讨论

关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，多发生于膝关节、髋关节等较大关节，以病变关节的滑膜增生伴含铁血黄素沉着为特征，病因可能与自身缺陷、脂肪代谢障碍、遗传等有关。由于误诊率较高[4]，部分患者长期得不到正确的治疗，容易导致关节软骨破坏，关节活动能力严重受限。

能否做到彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVNS成败的关键，关节镜疗法与传统手术相比，具有切口小，组织损伤较少的优势，利于早期进行功能锻炼，促进功能恢复[5]。为避免或减少复发，术后常采用放射疗法[6]来清除手术后可能残留的绒毛结节细胞以巩固疗效。因此，我们对弥漫型病变患者术后进行放射治疗，减低复发率，结果至随访结束，均未见复发病例。

全膝关节置换术是治疗重症或晚期色素沉着绒毛结节性滑膜炎的有效手段之一，治疗后可达到消除疼痛，恢复或改善膝关节功能的目的，从而显著提高患者的生活质量[7-8]。我科室收治的晚期PVNS患者，经行全膝关节转换术，HSS评分和关节活动度均明显高于术前，患者术后9个月时均可自由下地活动，膝关节功能恢复到与健侧近乎相同水平，可达到预期功能恢复，疗效明显。人工膝关节置换术为开放式手术，治疗中病变部位暴露更为充分，手术视野开阔，便于操作和清除彻底。所使用假体产品临床应用时间较长，技术较为成熟，手术能最大限度的清除膝关节腔及周围病变的滑膜组织。当然，相比较关节镜下切除术，在治疗费用上明显高于后者，两种治疗方法的长期效果还有待进一步随访研究。

参考文献：

[1]周亚燕，李先明，徐钢，等.术后放射治疗8例弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎[J].广东医学，2012，33（11）：1632-1634.

[2]赵伟，黄晖，付纳新，等.关节镜清理术后联合医用臭氧灌注治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[J].实用医学杂志，2013，29（24）：4017-4019.

[3]周鹏程，陈滔，朱美忠，等.基层医院开展全膝关节置换术治疗骨关节炎的体会[J].重庆医学，2009，38（23）：3014-3015

[4]雷鹏飞，谢杰，文霆，等.膝关节置换与关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎[J]. 中国组织工程研究，2013，17（52）：9077-9082.

[5]李敏，吴献华，胡振民，等.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的影像学诊断[J].中华放射学杂志，2003，37（6）：499-502.

[6]何森，曹文，李刚，等.QS微创全膝关节置换术的早期疗效观察[J].第三军医大学学报，2007，29（23）：2283-2285.

[7]陈世昌，严孟宁，岳冰，等.标准型和形态特异型假体全膝关节置换术早期临床疗效比较分析[J].国际骨科学杂志，2013：34（4）：294-297.

[8]曾姣飞，李美珍，李敏，等.仙方活命饮加味离子导入结合关节镜清理对膝骨关节炎的临床分析[J].中国实验方剂学杂志，2014，20（11）：199-202.

编辑/哈涛