肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤的效果评价

杨红坡， 师 苹， 张海红， 李哲恒， 屈银辉

(1.河北省定州市人民医院心胸外科， 河北 定州 073000 2.河北省定州市花张蒙医院， 河北 定州 073000)

肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤的效果评价

杨红坡1， 师 苹1， 张海红2， 李哲恒1， 屈银辉1

(1.河北省定州市人民医院心胸外科， 河北 定州 073000 2.河北省定州市花张蒙医院， 河北 定州 073000)

目的:研究肋骨骨折切开复位内固定术对治疗重症胸外伤的治疗效果。方法:连续选取2013年1月至2013年12月期间收入的以多发肋骨骨折为主症的重症胸外伤患者106例，随机分为手术组42例，对照组64例。手术组患者接受肋骨骨折切开复位内固定术，对照组患者采取保守治疗。记录并分析两组患者的基本资料和临床资料，诸如，年龄，性别，肋骨骨折数，入院时、治疗后2h、24h、48h、72h的疼痛指数，镇痛药用量，肺部并发症发生率和住院天数。结果:两组病例患者性别、年龄、平均肋骨骨折数、入院时疼痛指数均无统计学差异，(P＞0.05)。手术组较对照组治疗后2h疼痛指数(5.45±0.94vs.6.81±0.99，P=0.004)、治疗后24h疼痛指数(4.67±1.03vs.5.94±1.15，P=0.000)、治疗后48h疼痛指数(3.93±0.92vs.5.75±1.29，P=0.000)、治疗后72h疼痛指数(2.83±0.96vs.5.45±1.25，P=0.000)均变小，镇痛药用量(P=0.000)减少，肺部并发症发生率(9vs.37，P=0.027)降低，住院天数(11.14±1.84vs.17.41±7.72，P=0.004)缩短。结论:较保守治疗而言，在治疗重症胸外伤时采用切开复位内固定术能够减轻患者痛苦，减少肺部并发症，缩短住院时间。

多发肋骨骨折; 切开复位内固定术; 重症胸外伤; 效果评价

我院于2013年1月至2013年12月，行肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤、多发肋骨骨折患者42例，在镇痛、减少肺部并发症，缩短住院时间等方面取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:依据入选及排除标准连续入选河北省定州市人民医院自2013年1月至2013年12月期间以多发肋骨骨折为主症的重症胸外伤患者，经胸部X线片或胸部CT确诊、签署知情同意书。随机分为手术组和对照组，其中手术组采取切开复位内固定术治疗，对照组采取保守治疗，观察两组患者在镇痛、肺部并发症发生率，住院时间等方面的差异。入选标准:①年龄:20～80岁;②以多发肋骨骨折为主症的重症胸外伤。排除标准:①3个月内胸部外伤;②有凝血障碍、生命体征不稳定、感染等手术禁忌;③严重胸部畸形(如鸡胸、漏斗胸等);④既往或目前并发严重肺部疾病(如肺气肿、呼吸衰竭等)、循环系统疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)、肝肾功能不全及肿瘤等。

1.2 治疗方法:两组患者住院后，均给予吸氧、扩容补液、抗感染，保持呼吸道通畅、维持呼吸、循环功能稳定等胸外科常规治疗。

1.2.1 对照组给予胸带固定、镇痛治疗，雾化吸入，定时翻身拍背、辅助排痰，指导锻炼肺活量，促进肺复张。

1.2.2 手术组如严重开放性胸外伤、大量血气胸患者应急诊开胸探查，止血处理肺损伤，据术中情况行肋骨骨折内固定;其余患者在2～3d内手术。术后患者清醒后取半卧位，指导雾化吸入，及早下床活动，鼓励咳嗽排痰，以利肺复张，减少肺部并发症，常规抗感染治疗7d。记录两组患者年龄，性别，疼痛指数(包括入院时、治疗后2h、24h、48h、72h)，镇痛药用量，肺部并发症发生率和住院天数。

1.3 手术方法和疼痛指数

1.3.1 手术方法:据肋骨骨折程度，选用不同麻醉方式及不同的切口。逐层切开至肌层，沿肌纤维走形方向解剖，尽量不断肌肉到达胸壁，安全有效的游离骨折端，选择华森YLG全钛肋骨接骨板，固定“支柱肋骨”(第4～8肋骨)，恢复胸壁完整，消除浮动胸壁。完全胸膜外操作，避免肋间血管神经损伤，最大程度减少副损伤。

1.3.2 疼痛指数:用疼痛视觉模拟评分法(VAS)统计两组患者在相同时段平静呼吸、咳嗽及改变体位时的疼痛指数。即在纸上画一条10cm的直线，分别标明“0”至“10”数字，0分无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。让患者体会疼痛的程度，在直线上标记相应数字。该数值即为患者的疼痛指数。手术组记录入院时及术后2h、24h、48h、72h疼痛指数，对照组记录入院时及保守治疗后2h、24h、48h、72h疼痛指数。

1.3.3 镇痛药用量:采用布桂嗪及哌替啶镇痛，记录应用次数。

1.3.4 肺部并发症主要包括创伤后肺部感染、气胸、血胸甚至需要机械通气等。

1.4 统计学方法:采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析。计量资料，符合正态分布，以均数±标准差表示，若方差齐应用两组独立采用t检验，若方差不齐应用t’检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用两组独立样本秩和检验，P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

共纳入106例患者，其中，手术组42例，男30例，女12例;对照组64例，男41例，女23例，未出现脱组情况。

两组病例患者性别、年龄、肋骨骨折数、入院时疼痛指数均无统计学差异(P＞0.05)。

手术组与对照组在治疗后2h疼痛指数(5.45±0.94vs.6.81±0.99，P=0.004)、治疗后24h疼痛指数(4.67 ±1.03vs.5.94±1.15，P=0.000)、治疗后48h疼痛指数(3.93±0.92vs.5.75±1.29，P=0.000)、治疗后72h疼痛指数(2.83±0.96vs.5.45±1.25，P=0.000)，镇痛药用量(P=0.000)，肺部并发症发生率(9vs.37，P=0.027)和住院天数(11.14±1.84vs.17.41±7.72，P=0.004)均有统计学差异;手术组较对照组治疗后2h、24h、48h、72h疼痛指数变小，镇痛药用量减少，肺部并发症发生率降低，住院天数缩短。

2.1 两组VAS评分、住院天数、镇痛药物用量比较。见表1。

表1 两组VAS评分、住院天数、镇痛药物比较(±s)

表1 两组VAS评分、住院天数、镇痛药物比较(±s)

组别 入院时疼痛指数术后2h疼痛指数术后24h疼痛指数术后48h疼痛指数术后72h疼痛指数住院时间(d)止痛药用量(次)手术组 7.60±1.170 5.45±0.942 4.67±1.028 3.93±0.921 2.83±0.961 11.14±1.842 0.36±0.577对照组 7.53±1.007 6.81±0.990 5.94±1.153 5.75±1.285 5.45±1.246 17.41±7.721 1.17±0.883 t 0.3 7.050 5.789 8.49 12.18 6.225 5.746 P 0.765 0.0044 0.0052 0.0024 0.0046 0.0042 0.0066

2.2 肺部并发症发生率比较，χ2=4.872，P＜0.05，有差异。见表2。

表2 两组肺部并发症发生率比较 n(%)

3 讨 论

肋骨骨折是常见胸部外伤之一，在胸部创伤中肋骨骨折的发生率接近90%［1］。其中重症胸外伤因存在多根多段肋骨骨折，并发血气胸、肺挫伤，治疗难度大，风险高，愈后差。肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁失去支撑形成胸壁软化塌陷，破坏了胸廓运动的稳定性和完整性，产生反常呼吸运动，纵隔随呼吸来回摆动、骨折端来回摩擦进行性移位，刺激肋间神经，出现呼吸痛，导致潮气量下降，且重症胸外伤患者多伴发肺挫伤，多因素相互作用，加重低氧血症。肋骨骨折区域越大，出现反常呼吸和纵隔摆动就更加明显，对伤员呼吸循环功能影响越严重［2］;尤其是前胸壁、侧胸壁大面积浮动胸壁，影响更重，甚至导致呼吸功能循环功能衰竭而死亡，病死率达15%～36%［3，4］，故对肋骨骨折的固定处理是十分必要的［5，6］。过去对于多发肋骨骨折一般采取胸带加压包扎固定、肋骨牵引悬吊、气管内加压固定、手术外固定、呼吸机辅助呼吸等方法保守治疗［7，8］，治疗困难，风险大，并发症多，病程恢复时间长，愈后差，均未能取得满意效果［9］。且保守治疗时，骨折端固定效果差，疼痛时间长，易出现移位，造成肋间血管、神经损伤;骨折错位愈合导致畸形，影响美观。因而现在胸外伤治疗采用肋骨骨折切开复位内固定术以整复胸廓稳定性［10］。通过肋骨骨折切开复位内固定手术治疗，使骨折端达到解剖复位，尽早恢复胸廓完整性和稳定性，减少骨折断端对肋间神经的压迫和刺激，有效缓解呼吸痛，促进自主排痰，改善呼吸功能，减少肺部并发症发生率，缩短住院时间，提高了患者的生活质量。肋骨骨折切开复位内固定术治疗多发肋骨骨折已成为趋势，提供了更加科学、合理的治疗方法，逐渐成为胸外科常规治疗方法。

近年来，随着手术技术的提高和内固定材料的发展，采用内固定器械治疗肋骨骨折已渐成趋势，出现了许多内固定材料。以前肋骨骨折术中多采用克氏针、钢丝、钢板、有机玻璃条等，缺点明显［11］，术后容易出现骨折再移位，且需二次手术取出，还有骨髓炎等风险。当前使用较多的是可吸收肋骨钉、镍钛记忆合金环抱器、同种异体冻干骨内固定、人工生物材料等，但各有利弊［12］。现以全钛接骨板临床应用较广泛。全钛接骨板作为一种新型内固定材料，符合人体对植入材料的要求，具有较好的组织相容性、极强的抗腐蚀性和低分子蜕变性。该技术不需要昂贵的仪器设备即可在基层医院普及，操作简单，易于学习掌握。于胸膜外固定骨折肋骨更加安全，不易损伤肋间血管、神经、骨髓腔，能保持有效血液循环，创伤小，手术时间短。其组织相容性极佳，一般不需要再次手术取出，对于患者CT及MRI检查不产生干扰或禁忌。如需取出，可用偏口钳剪断接骨板爪根部，即可完整取出。

肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤患者，效果明确，应用安全，术后并发症少，极大程度的缓解患者痛苦，缩短患者住院和恢复的时间，为越来越多的胸外科医生和广大患者所接受，是一项值得推广的、行之有效的新型治疗方法。

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.029

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