导管相关性血流感染的国外预防研究进展

孙晋洁 综述；孙永强 审校

（南通大学第二附属医院 胃肠甲状腺乳腺外科，江苏 南通226001）

导管相关性血流感染的国外预防研究进展

孙晋洁 综述；孙永强 审校

（南通大学第二附属医院 胃肠甲状腺乳腺外科，江苏 南通226001）

导管相关性血流感染；预防；静疗护理

随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管相关血流感染在内的并发症也不断出现。导管相关性血流感染 （catheter related bloodstream infections，CRBSI）是指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染症状（如发热、寒颤和低血压）且除导管外，无其他明显的血行相关血流感染源。1项瑞士的研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均7 d的住院时间延长,额外增加费用10 440美元[1]；在美国，ICU每年发生80 000例导管相关性血流感染,在院的发生例次超过250 000，这些感染独立增加住院费用并延长住院日[2]，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎[3]，且有12%～25%的病死率被归因于此[4]。导管相关性血流感染导致高昂的临床成本，如何控制并降低其发生率，改善患者预后，涉及医疗保健专业人士、感染控制人员、医疗管理人员、护理人员等等。现根据国内外研究成果就其危险因素、病原学特点、来源及其预防措施综述如下。

1 导管相关性血流感染的危险因素

1.1 股静脉置管是独立的危险因素 来自美国的随机对照试验和临床观察提示，成人患者中，股静脉途径置管是导管相关性血流感染的独立危险因素[5-6]。国内研究显示[7]，股静脉置管和颈静脉置管患者导管感染发生率分别为35.1%和14.0%，组间差异有统计学意义，同样提示股静脉途径置管的危险性。但在儿科患者，股静脉途径置管与非股静脉途径置管的导管相关性血流感染发生率类似，且其机械性并发症的发生率更低[8]。

1.2 导管相关性血流感染的其他危险因素 血管内置管为侵袭性操作，涉及到置管前评估、置管操作过程、导管维护、环境因素、患者自身、导管治疗用途等多因素。Zingg等[1]研究显示，肠外营养是导管相关性血流感染等医疗保健相关感染的重要因素，严重可致败血症，应在治疗目的下选择TPN的最小量并缩短TPN时间。Choi等[9]通过1项来自单中心的研究证实，导管维护质量与导管相关性血流感染相关。在肿瘤患者中，导管相关性血流感染的高发被证明与患者的中性粒细胞减少有关[9]。

在儿科监护病房，临床观察到高达23.0/1 000导管日的导管相关性血流感染，其高发病率可能是与早产儿未成熟防御机制有关[1,10-11]。

因此，在进行外周导管和中心导管的置入中，应根据患者的情况选择合适的置管途径。成人患者应选择上肢血管的导管插入，避免使用股静脉途径的插管。在儿科患者，可以根据需要选择上肢、下肢、头皮作为导管插入的部位。

2 导管相关性血流感染的病原学特点

2.1 种类 导管相关性血流感染的致病常见病原体包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌、念珠菌等，其中最常见的致病菌为凝固酶阴性的葡萄球菌[12-13]。导管相关性血流感染的病原体耐药性的不断增加是一个显著的问题，该问题在ICU表现尤为突出。在ICU中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占所有分离出的金黄色葡萄球菌菌株的50%，革兰阴性杆菌属中铜绿假单胞菌对亚胺培南和头孢他啶耐药[14]，肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药性显著增加，真菌属菌株如念珠菌，越来越多出现氟康唑耐药[8]。比利时的研究人员对比了从导管相关性菌血症患者和健康志愿者中分离出的表皮葡萄球菌株，发现2种菌株存在显著差异，在遗传学方面表现出多处基因不同，同时导管相关性血流感染相关表皮葡萄球菌适应性更好且显著抵抗多种抗菌药物[15]。

2.2 来源 导致导管相关性血流感染的病原体来源主要有4种：（1）定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进入导管隧道并到达导管尖端，这是最常见途径，多见于短期导管[16]；（2）导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触，多见于中长期导管[17]；（3）血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植，该种导管相关性血流感染方式较少见[18]；（4）输液污染，这种病原体来源方式最为少见，但却是植入式血管内装置导管相关性血流感染的最常见来源[8]。

现有的循证学证据提示，导致导管相关性血流感染发生的病原体有着更强的毒力和侵袭力，耐药性不断增加，因此，提高手卫生的执行力，提供无菌屏障，执行无菌技术，将以最低的成本达到减少导管相关性血流感染发生的效果。

3 导管相关性血流感染的预防

3.1 置管部位的选择 血管内导管置入前应进行充分评估，综合考虑患者的舒适度，便于导管的固定维护，并关注患者的特异性个体因素。2011年，美国输液护士协会在其指南[8]中推荐，成人患者可首选锁骨下静脉置管，有着最低的导管相关性血流感染风险。但在婴儿,选择锁骨下静脉,有着高的机械性并发症的风险，故可以考虑首选股静脉。导管置入应尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应选择创面以外25 cm2置管，因其更易发生导管细菌定植和血流感染。

3.2 导管的选择

3.2.1 导管材质的选择 Mehall等[18]在对导管相关性血流感染的发病机制深入研究中，发现了微生物膜在其发生发展中的重要作用。宿主的纤维蛋白和纤连蛋白形成围绕导管的鞘[18]，病原体的固有毒力因子产生细胞外聚合物质粘附宿主[19]，共同形成微生物膜。导管材质存在的表面凹凸，可增强某些表皮葡萄球菌和白色念珠菌的粘附，特别利于微生物的定植并导致随后的感染。病原体粘附导管发生于置管24 h内，生物膜中病原体生长缓慢，可耐免疫防御机制，抗菌药物难以渗透到生物膜层，因此,这些病原体通常对抗菌药物耐药[20]。Hawser等[21]通过电镜扫描发现，较聚氨酯导管，白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。选择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染[21]。

3.2.2 导管涂层的选择 目前，最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰、磺胺嘧啶银、利福平、肝素涂层导管等[8，20]。在家兔的动物实验中，与普通的静脉导管相比，洗必泰涂层的导管能够显著减少微生物定植和防止微生物迁移[22]。该类导管适用于使用时长≥5 d的中长期输液患者，来自美国的非随机的临床经验提示，该类导管可以有效降低导管相关性血流感染的发生率[23-24],美国FDA推荐其可在体质量>3 kg的婴儿中安全应用[8]。

为了减轻对抗菌药物耐药性压力的担忧，最近开发了新的5-氟尿嘧啶（5-FU）涂层的导管。嘧啶类似物5-FU是一种抗代谢药物，在浓度远低于癌症治疗中使用的5-FU已被证明能够抑制革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌及念珠菌的生长。在设计良好的单盲、多中心、随机试验中，5-FU涂层导管与氯己定、银、磺胺嘧啶涂层导管相比较，其抗菌效果毫不逊色。

随着技术的发展，导管材质和涂层导管不断出现，但现阶段多中心的临床结果相对较少，在选择导管时，需要高度重视临床证据，合理选择。

3.3 手卫生和无菌技术

3.3.1 手卫生技术 医护人员的手部常沾染从定植患者及其周围他环境获得的病原微生物生物，适当的手部卫生可以有效降低医院感染和交叉感染[25]。在过去30年瑞士大幅推动合乎规范的手部卫生方案，从而将医院感染发生率从16.9%下降到9.9%[26]。阿根廷的1家医院报告手卫生合格率自23%提高至65%后,医院感染伴随下降，导管介入治疗后CLABSI率降低[27]。在进行任何血管内导管置入或接触操作中，使用流水肥皂洗手，或使用基于醇的无水产物清洁手部或佩戴无菌手套成为共识。

3.3.2 无菌技术 无菌屏障和服装有助于减少导管和插入位点和病原体定植的危险。最大的无菌屏障预 防 措 施 （maximal sterile barrier precautions，MSBPs），由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成[3]。1项涉及门诊化疗的癌症患者的单中心的随机对照试验提示，在导管放置中使用标准无菌屏障 （standard sterile barrier precautions,SSBP），即使用无菌手套和1个小型的悬垂性无菌覆盖的患者，与使用MSBPs的患者相比，导管相关性血流感染的发生分别为0.5/1 000导管日与0.08/1 000导管日，感染发生率相差6倍[3]。

3.3.3 皮肤消毒剂的选择 使用皮肤消毒剂可减少导管插入部位病原体的数量。在1项对比10%聚维酮碘、70%酒精、2%洗必泰水溶液的抑菌作用的随机对照试验中，洗必泰组的患者导管相关性血流感染的发病率最低。洗必泰较聚维酮碘及酒精的优越性已被证明，其有更长的皮肤菌群抑制时间[28]。1项前瞻性队列研究发现，0.5%洗必泰酒精和2%洗必泰水溶液在防止导管相关性血流感染的效果方面没有差异[29]。在低出生体重儿（<1 000 g）中，洗必泰增加15.3%接触性皮炎发生，美国食品和药物管理局不推荐在2月龄以下儿童中使用洗必泰皮肤制剂，在这些患者中，应该使用聚维酮碘代替[8]。

3.3.4 抗菌敷料的应用 与抗菌涂层导管类似，具有抗菌作用的敷料也引发重视。在1项纳入100例新生儿患者的随机试验研究中，海藻酸盐银涂层敷料将导管相关性血流感染的发生率自17.2%控制到12.4%。在这些新生儿中，海藻酸盐银涂层敷料仅仅导致皮肤颜色的变化，使用安全，由于样本量较大，结果可信度高[30]。2项来自美国的meta分析结果[31-32]显示，无论在动脉置管还是静脉置管中，使用洗必泰浸渍敷料可以有效降低导管相关性血流感染的发生率。

3.3.5 无针连接器的应用 为减少针刺伤的危险，无针连接器已被引入临床实践，前瞻性研究显示，与三路活塞相比较，无针系统的微生物污染率较低[33]。然而，无针系统广泛使用酒精消毒3～5 s的程序，难以抵抗后续的污染。此外，大多数无针系统是不透明的，从而难以确认它们是否已经被正确地进行冲洗。这可能是无针系统与多次导管相关性血流感染的暴发相关的原因[34-35]。最近，新材料的使用有望在降低针刺伤同时控制导管相关性血流感染，银浸渍的连接器可以减少微生物污染[8]。

3.4 护理人员的培训 ICU保证适当的护理人员数量和水平，有助于降低导管相关性血流感染的发生率。来自美国疾病预防和控制中心的数据表明，减少ICU的流动性护理人员，可以降低导管相关性血流感染发生率[36]。模拟真实环境的仿真式学习方式，与视频培训相较能更有效地提高护理人员的技能，并显著降低导管相关性血流感染的发生率[37-38]。由于效果显著，在美国的其他ICU，这些建议也得到了落实[39-40]。在密歇根州通过提高护理的团队精神和安全文化建设，将导管相关性血流感染的发生自7.7急剧下降到1.3/1 000导管日[41]。

3.5 穿刺技术 熟练的穿刺技术可以减少患者的痛苦，降低机械并发症的风险。实时超声用于放置中心静脉导管将大幅减少尝试的次数和机械并发症，提高置管的成功率。1项纳入900例患者的随机试验结果提示，超声的使用将导管相关性血流感染率自16%降至10%[42]。当拥有超声波设备，并拥有熟练的超声操作人员如医师或护师，应将超声引导下血管内置管作为技术常规。

3.6 药物封管技术

3.6.1 肝素封管技术 血管内置管技术增加了血栓形成的概率[43]，而实验和队列研究表明导管血栓形成和感染之间有密切的关系。血栓蛋白将增加导管与葡萄球菌和念珠菌的粘附，诱发导管周围纤维蛋白鞘的形成，并增加了导管定植。在大鼠中，使用低分子量肝素，依诺肝素的皮下注射可降低纤维蛋白鞘形成和导管定植的发生率[44]。最近的临床试验表明，肝素可以降低导管相关性血流感染。在1项双盲、随机对照试验中，在新生儿全肠外营养制剂中添加0.5 IU/mL的肝素，可以明确减少导管相关的脓毒症[45]。在另1项临床试验中，骨髓移植的患者被随机分配到100 U/kg肝素封管组或生理盐水封管组，研究人员发现肝素治疗组导管相关性血流感染发生率为2.5/1 000导管日，而生理盐水组的发生率为6.4/1 000导管日，且在实施过程中未见任何不良影响[46]。肝素溶液含有防腐剂具有抗菌活性，但在现阶段还不清楚在导管相关性血流感染率的下降是基于肝素的抗血栓形成作用或其防腐作用，还是两者的协同作用。在使用肝素封管或肝素涂覆导管前需要在其潜在益处和肝素引起的血小板减少症的风险间进行权衡。

3.6.2 抗菌药物封管技术 抗菌药物封管技术可用于间歇使用的导管，它们能有效地防止管腔内的污染。然而，它们在预防导管相关性血流感染的作用仅限于导管未连续使用，如血液透析管或者PICC导管。对于中性粒细胞减少的患者，也可以考虑采用预防性抗菌药物或乙醇溶液封管的方法，其效果不亚于其他预防中性粒细胞减少的措施[47]。但最新的研究成果发现，在心脏大手术后使用乙醇封管预无法预防导管相关性血流感染的发生[48]。现阶段，抗菌药物封管技术仍然处于小规模临床试验阶段，必须经过临床试验证明其可靠性并排除不良反应后再进行推广。

努力降低导管相关性血流感染，需要通过坚持以证据为基础的指导方针，坚持持续的质量改进，并且适当的依赖新的技术,通过多学科合作沟通,努力提高安全水平。

4 展望

由于对防治导管相关性血流感染的高度重视，使从导管材质、置管技术、导管维护管理的各级各类研究不断涌现，合理借助前人研究的经验，依靠循证医学的证据，使导管相关性血流感染实现可防、可控、可治，不断降低其发生发展，降低医疗成本和风险，使患者最大程度受益。

[1]Zingg W,Tomaske M,Martin M.Risk of Parenteral Nutrition in Neonates-an Overview[J].Nutrients,2012,4(10):1490-1503.

[2]Warren D K,Quadir W W,Hollenbeak C S,et al.Attributable Cost of Catheter-associated Bloodstream Infections among Intensive Care Patients in a Nonteaching Hospital[J].Crit Care Med,2006,34(3):2084-2089.

[3]Han Z,Liang S Y,Marschall J.Current Strategies for the Prevention and Management of Central Line-Associated Bloodstream Infections[J].Infect Drug Resist,2010,3(10):147-163.

[4]Raad I,Hanna H,Maki D.Intravascular Catheter-Related Infections:Advances in Diagnosis,Prevention,and Management[J].Lancet Infect Dis,2007,7(10):645-657.

[5]Parienti J J,Thirion M,Mégarbane B,et al.Femoral vs Jugular Venous Catheterization and Risk of Nosocomial Events in Adults Requiring Acute Renal Replacement Therapy:a Randomized Controlled Trial[J].JAMA,2008,299（20）:2413-2422.

[6]Lorente L,Henry C,Martin M M,et al.Central Venous Catheter-Related Infection in a Prospective and Observational Study of 2 595 Catheters[J].Crit Care,2005,9（6）:631-635.

[7]陈 娟.深静脉置管不同部位细菌污染与导管相关感染的分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(13):3083-3084.

[8]O’Grady N P,Alexander M,Burns L A,et al.Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections[J].Clin Infect D,2011,52(9):162-193.

[9]Choi S W,Chang L,Hanauer D A,et al.Rapid Reduction of Central Line Infections in Hospitalized Pediatric Oncology Patients through Simple Quality Improvement Methods[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(2):262-269.

[10]Helder O,Kornelisse R,van der Starre C,et al.Implementation of a Children’s Hospital-Wide Central Venous Catheter Insertion and Maintenance Bundle[J].BMC Health Serv Res,2013,13(10):417.

[11]Helder O K,Brug J,Looman C W,et al.The Impact of an Education Program on Hand Hygiene Compliance and Nosocomial Infection Incidence in an Urban Neonatal Intensive Care Unit:An Intervention Study with before and after Comparison[J].Int J Nurs Stud,2010,13(10):1245-1252.

[12]Walshe C,Bourke J,Lynch M,et al.Culture Positivity of CVCs Used for TPN:Investigation of an Association with Catheter-Related Infection and Comparison of Causative Organisms between ICU and Non-ICU CVCs[J].J Nutr Metab,2012,2012:257959.

[13]Wisplinghoff H,Bischoff T,Tallent S M,et al.Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals:Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study[J].Clin Infect Dis,2004,39(3):309-317.

[14]Gaynes R,Edwards J R.Overview of Nosocomial Infections Caused by Gram-Negative Bacilli[J].Clin Infect Dis,2005,41(6):848-854.

[15]Cherifi S,Byl B,Deplano A,et al.Comparative Epidemiology of Staphylococcus Epidermidis Isolates from Patients with Catheter-Related Bacteremia and from Healthy Volunteers[J].J Clin Microbiol,2013,51(5):1541-1547.

[16]Safdar N,O’Horo J C,Maki D G.Arterial Catheter-Related Bloodstream Infection:Incidence,Pathogenesis,Risk Factors and Prevention[J].J Hosp Infect,2013,85(3):189-195.

[17]Dobbins B M,Kite P,Kindon A,et al.DNA Fingerprinting Analysis of Coagulase Negative Staphylococci Implicated in Catheter Related Bloodstream Infections[J].J Clin Pathol,2002,55(11):824-828.

[18]Mehall J R,Saltzman D A,Jackson R J,et al.Fibrin Sheath Enhances Central Venous Catheter Infection[J].Crit Care Med,2002,30(4):908-912.

[19]Donlan R M,Costerton J W.Biofilms:Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms[J].Clin Microbiol Rev,2002,15(2):167-193.

[20]Timsit J F,Dubois Y,Minet C,et al.New Materials and Devices for Preventing Catheter-Related Infections[J].Ann Intensive Care,2011,1:34.

[21]Hawser S P,Douglas L J.Biofilm Formation by Candida Species on the Surface of Catheter Materials in Vitro[J].Infect Immun,1994,62:915-921.

[22]Allan N D,Giare-Patel K,Olson M E.An in Vivo Rabbit Model for the Evaluation of Antimicrobial Peripherally Inserted Central Catheter to Reduce Microbial Migration and Colonization as Compared to an Uncoated PICC[J].J Biomed Biotechnol,2012,2012:921617.

[23]Bhutta A,Gilliam C,Honeycutt M,et al.Reduction of Blood Stream Infections Associated with Catheters in Paediatric Intensive Care Unit:Stepwise Approach[J].BMJ，2007,334:362-365.

[24]Chelliah A,Heydon K H,Zaoutis T E,et al.Observational Trial of Antibiotic-Coated Central Venous Catheters in Critically Ill Pediatric Patients[J].Pediatr Infect Dis J,2007,26:816-820.

[25]Pittet D,Allegranzi B,Sax H,et al.Evidence-based Model for Hand Transmission during Patient Care and the Role of Improved Practices[J].Lancet Infect Dis,2006,6(10):641-652.

[26]Allegranzi B,Pittet D.Role of Hand Hygiene in Health Care-Associated Infection Prevention[J].J Hosp Infect,2009,73(4):305-315.

[27]Rosenthal V D,Guzman S,Safdar N.Reduction in Nosocomial Infection with Improved Hand Hygiene in Intensive Care Units of a Tertiary Care Hospital in Argentina[J].Am J Infect Control,2005,33(7):392-397.

[28]Milstone A M,Passaretti C L,Perl T M.Chlorhexidine:Expanding the Armamentarium for Infection Control and Prevention[J].Clin Infect Dis,2008,46(2):274-281.

[29]Vallés J,Fernández I,Alcaraz D,et al.Prospective Randomized Trial of 3 Antiseptic Solutions for Prevention of Catheter Colonization in an Intensive Care Unit for Adult Patients[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(9):8478-8453.

[30]Hill M L,Baldwin L,Slaughter J C,et al.A Silver-alginate-coated DressingtoReducePeripherallyInserted Central Catheter(PICC)Infections in NICU Patients:A Pilot Rndomized Controlled Trial[J].J Perinatol,2010,30:469-473.

[31]Safdar N,O’Horo J C,Maki D G.Arterial Catheter-related Bloodstream Infection:Incidence,Pathogenesis,Risk Factors and Prevention[J].J Hosp Infect,2013,85(3):189-195.

[32]Safdar N,O’Horo J C,Ghufran A,et al.Chlorhexidineimpregnated Dressing for Prevention of Catheter-Related Bloodstream Infection:A Meta-Analysis[J].Crit Care Med,2014,42(7):1703-1713.

[33]Traoré O,Liotier J,Souweine B.Prospective Study of Arterial and Central Venous Catheter Colonization and of Arterial and Central Venous Catheter-Related Bacteremia in Intensive Care Units[J].Crit Care Med,2005,33(6):1276-1280.

[34]Joynt G M,Kew J,Gomersall C D,et al.Deep Venous Thrombosis Caused by Femoral Venous Catheters in Critically Ill Adult Patients[J].Chest,2000,117(1):178-183.

[35]Merrer J,De Jonghe B,Golliot F,et al.Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients:a Randomized Controlled Trial[J].JAMA,2001,286(6):700-707.

[36]Alonso-Echanove J,Edwards J R,Richards M J,et al.Effect of Nurse Staffing and Antimicrobial-impregnated Central Venous Catheters on the Risk for Bloodstream Infections in Intensive Care Units[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2003,24(12):916-925.

[37]Barsuk J H,Cohen E R,Feinglass J,et al.Use of Simulation-based Education to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infections[J].Arch Intern Med,2009,169(15):1420-1423.

[38]Gastmeier P,Geffers C.Prevention of Catheter-Related Bloodstream Infections:Analysis of Studies Published between 2002 and 2005[J].J Hosp Infect,2006,64(4):326-335.

[39]Pérez Parra A,Cruz Menérguez M,Pérez Granda M J,et al.A Simple Educational Intervention to Decrease Incidence of Central Line-Associated Bloodstream Infection(CLABSI)in Intensive Careunits with Low Baseline Incidence of CLABSI[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(9):964-967.

[40]Sawyer M,Weeks K,Goeschel C A,et al.Using Evidence,Rigorous Measurement,and Collaboration to Eliminate Central Catheter-Associated Bloodstream Infections[J].Crit Care Med,2010,38(8 Suppl):292-298.

[41]Pronovost P J,Goeschel C A,Colantuoni E,et al.Sustaining Reductions in Catheter Related Bloodstream Infections in Michigan Intensive Care Units:Observational Study[J].BMJ,2010,340(2):309.

[42]Karakitsos D,Labropoulos N,De Groot E,et al.Real-Time Ultrasound-Guided Ctheterisation of the Internal Jugular Vein:A Prospective Comparison with the Landmark Technique in Critical Care Patients[J].Crit Care,2006,10:162.

[43]孙晋洁,翁卫群.静脉血栓栓塞的危险因素及预防护理进展[J].实用临床医药杂志,2014,18(4):110-112.

[44]Keller J E,Hindman J W,Mehall J R,et al.Enoxaparin Inhibits Fibrin Sheath Formation and Decreases Central Venous Catheter Colonization Following Bacteremic Challenge[J].Crit Care Med,2006,34(5):1450-1455.

[45]Birch P,Ogden S,Hewson M.A Randomised,Controlled Trial of Heparin in Total Parenteral Nutrition to Prevent Sepsis Associated with Neonatal Long Lines:the Heparin in Long Line Total Parenteral Nutrition(HILLTOP)Trial[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2010,95(4):252-257.

[46]Abdelkefi A,Torjman L,Ladeb S,et al.Randomized Trial of Prevention of Catheter-Related Bloodstream Infection by Continuous Infusion of Low-Dose Unfractionated Heparin in Patients with Hematologic and Oncologicdisease[J].J Clin Oncol,2005,23(31):7864-7870.

[47]Valentine K M.Ethanol Lock Therapy for Catheter-Associated Blood Stream Infections in a Pediatric Intensive Care Unit[J].Pediatr Crit Care Med,2011,12(6):292-296.

[48]Pérez-Granda M J,Barrio J M,Munoz P,et al.Ethanol Lock Therapy(E-Lock)in the Prevention of Catheter-Related Bloodstream Infections (CR-BSI)after Major Heart Surgery(MHS):A Randomized Clinical Trial[J].PLoS One,2014,9(3):91838.

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.026

2014-12-04

孙晋洁（1976-），女，江苏如东人，硕士，主管护师。

孙永强（1970-），男，江苏南通人，博士，主任医师。

陈伶俐]