集束化护理措施在预防ICU谵妄中的应用

张世瑶　胡沛红　贾文娜　黄丹　唐甜　李沙

(重庆医科大学附属第一医院 普外科ICU，重庆 400016)



集束化护理措施在预防ICU谵妄中的应用

张世瑶胡沛红贾文娜黄丹唐甜李沙

(重庆医科大学附属第一医院 普外科ICU，重庆 400016)

【摘要】目的探讨集束化护理措施在预防ICU谵妄中的应用效果。 方法将167例机械通气患者作为研究对象，其中 2012年1~12月83例采用传统护理措施预防ICU谵妄的患者为对照组；2013年1~12月84例采用集束化护理措施预防ICU谵妄的患者为实验组。对比两组谵妄的发生率、持续时间及机械通气时间。结果实验组ICU谵妄的发生率、谵妄持续时间和机械通气时间明显低于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论集束化护理措施能有效降低ICU谵妄的发生，可在临床护理中推广应用。

【关键词】ICU谵妄； 集束化； 护理

集束化护理也称为集束化治疗或捆绑式治疗，是利用一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理各种难治的临床疾病，是ICU专业新出现的名词和护理措施[1]。我科从2013年1月起，应用集束化护理措施对机械通气患者进行预防ICU谵妄的干预，获得显著效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1~12月83例，采用传统护理措施预防ICU谵妄的患者为对照组；2013年1~12月84例，采用集束化护理措施的患者为实验组。两组患者均为入住ICU 的机械通气患者，机械通气时间>12小时<2周，年龄>18岁。排除心肺复苏后和无法获得知情同意的患者。对照组83例：男56例，女27例，年龄26~83岁，平均年龄54.5岁。实验组84例：男60例，女24例，年龄22~82岁，平均年龄52岁。两组患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、镇静药物的使用方法等一般资料比较，差异无显著意义，具有可比性。

1.2方法应用跨专业、具有循证基础的谵妄管理策略ABCDE集束(ABCDE bundle)。包括唤醒和呼吸协调，谵妄的监测和管理，以及早期活动(Awaking and Breathing Coordination, Delirium monitoring and management, and Early mobility)。

1.2.1对照组患者按机械通气护理常规护理，密切观察患者的生命体征变化，对患者进行心理护理。疼痛或烦躁的患者给予适当的镇痛镇静。为患者进行日常生活护理，协助床上翻身，鼓励主动活动。

1.2.2实验组在科室组建“ICU谵妄集束化护理小组”，成员包括医生、护士、呼吸治疗师。对相关人员进行ICU谵妄和ABCDE 集束相关知识的培训。就集束化护理措施的几个方面进行护理：①机械通气患者常规使用镇静，对患者实施每日唤醒计划(SAT)和自主呼吸试验(SBT)，判断是非有脱机指征。过度镇静可使患者处于昏睡状态，导致谵妄误诊[2]，接触镇静镇痛药物也被证实是发生谵妄的独立危险因素。而且不必要的延迟脱机也增加了谵妄的发病率，死亡率以及医疗费用。每日上午8:00，护士在评估了没有唤醒禁忌(过去24h有心肌缺血或接受体外膜肺氧合ECMO等)的情况下，中断镇静镇痛药物注射，直到患者清醒并能遵照简单的指令动作后，呼吸治疗师采用低水平压力支持通气(PSV)进行自主呼吸实验，判断患者能否脱机及拔除气管导管。如患者不耐受，出现持续5min以上的Spo2<88%，呼吸频率>35次/分或者出现新的急性心率失常等，需要再上呼吸机返回到SBT前通气模式和参数设置[3]，并以停药时镇静剂量的50%重新开始镇静，然后逐步调整至目标镇静。②谵妄的监测和管理。机械通气患者的谵妄发生率高，在没有经过工具验证的情况下，超过65%的ICU患者的谵妄未被医生和护士发现[4]。ICU中应常规应用标准、有效的评估工具对机械通气患者进行镇静和谵妄的评估。每天三班交接前，由责任护士应用RASS躁动镇静量表和ICU谵妄诊断的意识模糊评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)对患者进行镇静和谵妄的评估。护理措施：最大限度地减少和消除诱发因素(充血性心力衰竭，休克，脱水等)；应用面部表情疼痛分级评分对患者进行疼痛程度的评估并给予相应镇痛措施；反复对患者进行日期、时间、地点、人物和住院的原因的定向刺激，促进患者对周围环境的感知；减少感觉障碍，确定患者是否需要助听器和/或眼镜；睡眠保障，促进患者睡眠-觉醒周期的正常化；必要时遵医嘱使用药物干预措施。③早期活动，早期的物理疗法已被证明能减少住院时间，减少谵妄的发病率[5]。在评估患者耐受性的前提下进行有计划的早期活动和锻炼。早期活动主要包括由低到高的四个阶段的项目：ⓐ在床上的主动或被动的全关节活动。ⓑ坐于床沿。ⓒ转移到椅子上(主动)，包括站在床沿。ⓓ下床活动(在原地踏步，在房间或大厅走动)[6]。

1.3观察指标谵妄的发生率用RASS躁动镇静量表和CAM-ICU评估患者：当RASS为-3~+4分时，评估CAM-ICU的四个特征(特征1.意识状态的急性改变或反复波动；特征2.注意缺损；特征3.思维紊乱；特征4.意识清晰度的改变)，当特征1~3或4存在时认为谵妄发生。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件对各变量进行正态性检验和描述性分析,计量数据用均数±标准差表示，应用t检验，计数数据采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的谵妄发生率比较集束化护理实验组患者的谵妄发生率低于常规对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者谵妄发生比较

2.2两组谵妄持续时间及机械通气时间比较集束化护理实验组患者的谵妄持续时间和机械通气时间低于常规对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者谵妄持续时间及机械通气时间比较±s)

3讨论

谵妄是一种在短暂时间内发展的急性意识和认知功能的波动变化[7]。ICU中的机械通气患者由于受多系统的急性疾病，合并症，药物和其他危险因素的影响，具有发生谵妄的极大风险，国外研究显示50%~80%的机械通气患者都会发生谵妄[8]。 ICU患者发生谵妄后，并发症的发生率大大增加，最终可导致机械通气时间延长，住院时间延长[9]，死亡的危险性增加，医疗费用增加，患者的生活质量降低，家属和照顾者负担加重等严重后果[10]。

本研究应用不同的护理措施对167例机械通气患者进行护理，研究表明；集束化护理实验组患者谵妄的发生率，谵妄持续时间和机械通气时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在过去十几年，为患者提供循证护理逐渐受到关注，重视护理质量和患者的治疗效果已经渗透到我们所做的一切。近来，越来越多的证据集中到如何更好的管理危重患者。为了使患者从我们复杂的系统中安全转出，必须有一个人员、技术、流程的合作和整合。集束化的方法为协助协调所有这些因素提供了指导。本研究采用的ABCDE集束就是这样一个循证的方法，它通过提高协作，规范护理流程，打破过度镇静和延迟脱机来预防ICU 谵妄的发生。实施ABCDE集束将帮助危重患者以一个更安全的方式度过ICU单元，并有一个更好的结果。多专业团队成员的合作与协调是集束化护理成功的关键。

ICU中机械通气患者出现谵妄已是一种常见的现象，也越来越受到医务人员的关注，应用由唤醒和呼吸协调，谵妄的监测和管理，以及早期活动等几部

分组成的ABCDE集束化护理措施对ICU谵妄患者进行评估和管理，能有效的预防ICU谵妄的发生，降低谵妄的发生率。也为我们临床工作提供了一个标准化、程序化的工作指导。

4结论

集束化护理措施能有效的降低ICU谵妄的发生。可在临床推广应用。

【参考文献】

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[2]Pun B T，Ely E W．The importance of diagnosing and managing ICU delirium[J]．Chest，2007，132 (8)：624-636.

[3]洪峰，俞兴群，李远思，等.自主呼吸试验在机械通气撤机过程中指导价值的研究[J].安徽医学，2011，3(3)：331-332.

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[6]Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ,etal.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients [J]. Crit Care Med, 2007,35(1):139-145.

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[9]Ely EW，Gautam S，Margolin R，etal. The impact of delirium in the Intensive care unit on hospital length of stay [J]．Intensive Care Med，2001,27：1892-1900.

[10] 岳鹏,吴瑛. ICU谵妄评估工具的研究进展[J]. 中华护理杂志，2008，43(9)：862-864.

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The applications of bundled nursing for preventing ICU delirium

ZHANG Shi-yao，HU Pei-hong，JIA Wen-na，et al

(DepartmentofGeneralSurgeryICU,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of bundled nursing for preventing ICU delirium. Methods167 mechanically ventilated patients were included in the present study. 83 patients received traditional nursing were as control group and 84 patients received bundled nursing as experimental group. ResultsThe incidence of ICU delirium and duration of mechanical ventilation in experimental group were obviously lower than that in the control group (P<0.05)．ConclusionBundled nursing can reduce the incidence of ICU delirium.

【Key words】ICU delirium； Bundled； Nursing

(收稿日期：2014-01-09； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 473

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.050