控制性降压联合控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用

卓 明，胡春华，郭飞鹤

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

控制性降压联合控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用

卓 明，胡春华，郭飞鹤

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

目的 观察控制性降压联合控制性低中心静脉压(CVP)对肝切除术术中出血量及术后肝肾功能的影响。方法 选择行肝切除手术患者40例随机分为2组，每组20例，观察组采取控制性降压联合控制性低中心静脉压技术，控制术中收缩压于90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，CVP于1～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；对照组仅采取控制性降压。比较2组患者手术出血量、肝门阻断时间等相关指标，术后1 d、3 d检测其肝肾功能并进行比较。结果 观察组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，肝门阻断时间明显短于对照组(P<0.05)，术后血红蛋白(Hb)值、血细胞压积(HCT)均明显高于对照组(P<0.05);2组手术时间及术后1 d、3 d肝肾功能相关指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)，且观察组术后1 d、3 d肝肾相关指标与手术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 控制性降压联合控制性低中心静脉压技术科显著减少肝切除术术中出血量，减少肝门阻断时间，且对术后肝肾功能无明显影响，临床应用较为安全。

控制性降压;低中心静脉压;肝切除术

我国乙肝患者基数大，肝癌患者较多，而手术切除肿瘤为其主要治疗手段。精准肝切除为全新的外科理念及技术，追求以最小的创伤达到最佳的肝脏保护及康复效果，其要求清除肿瘤彻底、术中出血少、术野清晰。肝脏因其独特的解剖结构，术中常因出血量大而影响手术进程，同时增加了术中、术后输血可能，增加了因输血而导致的输血反应、凝血功能紊乱、电解质紊乱等出现概率。控制性降压用于出血量大的手术已见于相关报道，对控制失血有较好效果。而冯龙等[1]报道低中心静脉压技术应用于肝脏切除术可显著减少失血。本研究旨在探讨控制性降压联合低中心静脉在肝切除术中的应用效果，并探讨其对术后肝肾功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年10月—2014年3月本院收治的40例肝癌患者，年龄18～60岁，均无心脏病、糖尿病，高血压、哮喘等病史，ASA Ⅰ～Ⅱ级，Child-Pugh分级A级。排除既往有心肌梗死、脑卒中病史，肾功能不全患者，贫血、凝血功能障碍患者。男29例，女11例，年龄20～60(47.9±7.4)岁，肿瘤位于肝脏左叶22例，肝脏右叶18例，肿瘤直径3.7～9.6(5.7±2.5)cm。40例患者均经本人及家属同意并签署知情同意，符合伦理委员会基本要求，按随机数字法分为观察组和对照组，每组20例，2组患者年龄、性别构成、肿瘤位置、大小及术前血红蛋白水平等一般资料相似(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 40例患者入手术室后均开通静脉通道，于局麻下行左侧桡动脉穿刺，连接压力传感器(益心达医学新技术技术有限公司生产)行有创动脉血压监测，并行右侧颈内静脉穿刺行CVP监测。麻醉诱导：右美托咪定(恒瑞医药股份有限公司，生产批号13112532)1 μg/kg于诱导前10 min泵注，之后予长托宁(力思特制药股份有限公司，生产批号130403)0.5 mg、芬太尼(人福医药，生产批号1130621)3 μg/kg、丙泊酚(嘉博制药有限公司，生产批号131101-01)1.5～2.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静注，待患者肌肉松弛、麻醉深度满意后，行气管插管；麻醉维持：丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼20 μg/(kg·h)、顺阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)泵注。观察组采取控制性降压联合低中心静脉压技术，通过术前限制液体输入、术中联合应用艾司洛尔(齐鲁制药有限公司)0.1～0.8 mg/(kg·h)及硝酸甘油(北京益民药业有限公司)0.06～0.2 mg/(kg·h)，控制在CVP 1～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，收缩压在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，观察组麻醉诱导至肝脏病灶切除并止血完成前限制液体的输入，止血完成后快速输注晶体液和胶体液恢复CVP至正常水平。对照组采取控制性降压技术，不限制液体输入，应用艾司洛尔0.1～0.8 mg/(kg·h)及尼卡地平(安斯泰来制药有限公司)0.3～1.0 mg/(kg·h)控制收缩压为90～100 mmHg，维持CVP于正常范围之内。手术过程中均密切关注2组患者生命体征，及时对症处理。

1.3观察指标 统计2组患者手术过程中术中出血量，术后血红蛋白(Hb)值、血细胞压积(HCT)，肝门阻断时间，手术时间；并于术后1 d、3 d行凝血功能、血生化检查，评估其肝肾功能变化。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，采用t检验对2组计量资料进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术情况比较 观察组术中出血量、术后Hb水平、术后HCT及肝门阻断时间均明显低于对照组(P<0.05)；2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术中情况比较

2.22组术后肝功能比较 观察组术后1 d、3 d血清胆红素、血浆清蛋白、凝血酶原延长时间变化不明显(P均>0.05)，与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组手术前后均未出现腹水、肝性脑病。见表2。

表2 2组术后肝功能比较

注：①与术前比较，P>0.05。

2.32组术后肾功能比较 观察组术后1 d、3 d尿素氮(BUN)水平及肌酐(Cr)水平无明显改变(P均>0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组术后肾功能比较

注：①与术前比较，P>0.05。

3 讨 论

手术治疗为肝脏恶性肿瘤治疗手段中较为有效的方式，但手术治疗创伤大、术中出血量多，若不控制失血，不仅术野受出血影响而延缓术中操作，肝脏及其他重要脏器还可因缺氧缺血而影响其功能[2-3]。同时，大量出血增加了术中输血概率，进而增加了因输血而出现的输血反应、传染病传播、损害机体脏器等严重问题的可能，既增加了输血费用，同时增加了手术风险，不利于预后。临床上肝癌手术治疗方法历经盲目肝切除、规则性肝切除、保留肝实质局部切除及解剖性肝段切除四个时期，目前，已步入精准肝切除时期，该手术方式要求减少术中出血、保障术野清晰，加快手术进程，从而达到减少手术创伤侵袭、康复最佳及促进预后目的[4-5]。

目前，控制性降压技术用于术中减少出血相关研究临床已较为常见，采用药物或技术保证机体重要器官灌注，降低平均动脉压，可达到减少术中出血目的[6]。肝脏血供的25%～30%由肝动脉维持，70%～75%由门静脉提供，因此有效降低静脉压在减少失血方面具有关键作用。临床研究表明，应用控制性低中心静脉压技术于肝脏切除术中，可显著减少失血[7]，其原因主要为：肝血窦间隙压力与中心静脉压存在直接相关关系，降低中心静脉压力时，可有效降低肝血窦压力，达到减少失血目的；低中心静脉压可明显降低血管膨胀直径，促进其塌陷，减少手术中渗血发生，且有利于精准肝切除术中游离相关解剖结构，促进精准游离、解剖门脉系统、肝断面，有助于保持术野清晰，加快手术进程，促进术后预后。本研究观察组中联合应用控制性降压技术及低中心静脉压技术，经分析术中出血、肝门阻断时间，术后患者血红蛋白水平、血细胞比容等相关指标，均显著高于对照组，此与洪毅等[8]研究结果相一致。

保护肝功能为肝脏切除手术须极为重视的另一关键点，因肝脏对缺血、缺氧极为敏感，且机体其他重要生命器官灌注问题同为临床注意的关键[9-10]。目前，临床已有较多低中心静脉压技术应用肝脏切除术相关研究的报道，虽个别文献报道称对肝脏有损害，但多数研究结果为无明显损害，临床应用较为安全。本研究观察组中控制收缩压于90～100 mmHg，CVP于1～4 cmH2O，术后2组血清胆红素、血浆清蛋白、凝血酶原延长时间、尿素氮水平、肌酐水平比较差异均无统计学意义；且观察组各项指标手术前后比较差异均无统计学意义，表明控制性降压联合低中心静脉压技术应用于肝脏切除术不仅可达到减少出血目的，且对肝脏及其他重要脏器无明显损害，临床应用较为安全。

总之，控制性降压联合低中心静脉压技术应用于精准肝切除术可显著减少术中出血，有效改善术野不清晰问题，减少术中肝门阻断时间，促进手术进程，且对肝脏及其他重要脏器无明显损害，临床应用较为安全。

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[8] 洪毅,叶建荣,郑宏,等. 每搏变异度与维持低中心静脉压对半肝切除术患者肝肾功能和出血量的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2013,29(9):844-846

[9] 张辉,李超. 七氟烷麻醉下瑞芬太尼后处理对肝癌切除术患者ICAM-1表达的影响[J]. 河北医药,2013,35(18):2757-2760

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胡春华，E-mail：415684970@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.032

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1008-8849(2015)02-0196-03

2014-03-05