声治疗结合心理咨询治疗慢性耳鸣

许轶王铭歆任飞周慧芳

·临床研究·

声治疗结合心理咨询治疗慢性耳鸣

许轶1王铭歆1任飞1周慧芳1

目的 分析声治疗结合心理咨询对慢性耳鸣的疗效。方法 通过声治疗结合心理咨询治疗232例慢性耳鸣患者，其中，重度耳鸣178例（76.72%，178／232），轻度耳鸣54例（29.28%，54／232），疗程为12个月，于治疗前、治疗3、6、12个月后分别填写耳鸣评价量表，评估治疗效果。结果 治疗后患者耳鸣症状明显改善，疗程结束后重度耳鸣患者为36例（15.52%，36／232），较治疗前的例数明显减少（P＜0.01）；治疗6个月后，总有效率为79.31%（184／232），治疗12个月后总有效率为86.21%（200／232）。结论 声治疗结合心理咨询是治疗慢性耳鸣的有效方法，疗效稳定持久。

耳鸣； 声音治疗； 心理咨询

耳鸣（tinnitus）是在没有外源性声刺激下，患者自觉耳内或颅内有声音的感觉，常导致其烦躁、失眠、焦虑、抑郁甚至有自杀倾向。耳鸣发病率较高，国外流行病学调查显示发病率约占总人口的10%～15%，约2%的患者深受其影响［1］。病程达1年以上为慢性耳鸣，由于病程较长，具有中枢化的趋势，而中枢对耳鸣信号的适应不良可扩展至边缘系统，从而使患者产生一系列心理情绪的不良反应。声治疗结合心理咨询治疗耳鸣的特点是降低中枢系统对耳鸣的敏感度，使患者适应耳鸣而达到治疗的目的，本研究旨在探讨声治疗结合心理咨询治疗慢性耳鸣的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：主观性耳鸣患者（耳鸣时间大于1年），无外伤及手术创伤史，不伴或伴听力损失；中耳和前庭功能正常；理解和表达能力正常。

排除标准：客观性耳鸣（如搏动性耳鸣）的患者；音衰试验及ABR提示蜗后病变，听觉过敏或理解表达能力低下者；近3个月内有急性中耳溢液史、突发性聋病史、耳聋突然或迅速加重的患者；高血压、糖尿病未能有效控制者；有明确引起耳鸣的器质性

疾病，如中耳炎、噪声性听力损失、梅尼埃病、听神经瘤等患者；有严重精神疾病或心理障碍需要专业咨询者。

以2013年4月至2014年4月天津医科大学总医院耳鼻喉科诊治的符合纳入及排除标准的232例慢性主观性耳鸣患者为研究对象，其中男102例，女130例，年龄18～77岁，中位年龄47.8岁；病程1～20年，中位病程4年7个月。所有患者均为单侧耳鸣，高调蝉鸣样耳鸣者177例，低调嗡鸣者55例，耳鸣频率多在3 000～8 000 Hz，既往均接受过药物治疗无效。

1.2 研究方法

1.2.1 纯音听阈及耳鸣测试 全部仪器均按国家标准校准后使用，由同一听力师在符合国家标准的隔声室内使用Interacoustic AC 40型纯音测听仪测试双耳125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz纯音气、骨导听阈；采用四川微迪数字有限公司生产的听尼特耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣音调、响度匹配测试。

1.2.2 耳鸣严重程度评估 全部患者于治疗前和治疗3、6、12个月后分别填写耳鸣评价量表［2］反映耳鸣对患者影响的严重程度；耳鸣评价量表由6个问题组成，皆由经过培训的同一名医师逐个询问患者后按标准进行记分，根据总分将耳鸣严重程度分为5级：1～6分为I级，7～10分为Ⅱ级，11～14分为Ⅲ级，15～18分为Ⅳ级，19～21分为V级；得分越高，级别越高，表示耳鸣对患者生活的影响越严重。

1.2.3 治疗方法

1.2.3.1 声治疗 根据患者耳鸣的音调、响度，匹配频率近似的自然声，包括：流水声、瀑布声、鸟鸣声，声音略小于耳鸣声，每次聆听30 min，一天2次。初诊时患者在医院进行观察治疗，待患者适应后将声音以CD光盘音轨复制，由其携带至家中，要求治疗时间延长至每次2 h，一天2～3次，每天4～6小时，睡眠时间除外。治疗3、6、12个月后复诊，进行耳鸣测试，填写耳鸣评价量表评估耳鸣严重程度，了解耳鸣的主观改善情况，同时针对患者在聆听治疗期间对音量的反应及要求进行适当调试。

1.2.3.2 心理咨询 对每例患者进行耳鸣心理咨询，根据患者具体病情及检查结果对患者的耳鸣作出相应诊断，并如实告知患者耳鸣的可能原因及严重程度，详尽解释耳鸣的发生发展机制，让患者了解自身耳鸣治愈的可能性及预后等，增强患者对治疗耳鸣的信心，帮助患者调节耳鸣所带来的焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理情绪不良反应。在治疗中随时与患者保持沟通，治疗3、6、12个月后进行复诊，根据耳鸣评价量表评估的耳鸣严重程度及时告知患者治疗效果，根据患者的心理状态指导患者尽快适应耳鸣。

1.2.4 疗效评定标准［3］痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失；显效：耳鸣程度降低2个级别以上（含2个级别）；耳鸣未消失，但所产生的困扰完全消失；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无改变。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后耳鸣严重程度分级比较 治疗前及治疗3、6、12个月后患者的耳鸣程度评估例数分布见表1；将耳鸣严重程度2级及以下的患者合计为轻度，3级及以上患者合计为重度，随着治疗时间的延长，患者的耳鸣程度构成比有显著变化，治疗3个月轻度耳鸣的构成比（52.59%，122／232）较治疗前明显升高，而重度耳鸣的构成比（47.41%，110／232）较治疗前明显降低（χ2＝42.33，P＜0.01）；治疗6个月轻度耳鸣者的构成比（74.14%，172／232）较治疗3个月时明显升高，重度耳鸣构成比（25.86%，60／232）较治疗3个月时明显下降（χ2＝23.21，P＜0.01）；治疗12个月轻度耳鸣者的构成比（84.48%，196／232）较治疗6个月时升高，而重度耳鸣者的构成比（15.52%，36／232）较治疗6个月时明显降低（χ2＝7.57，P＜0.01）。

表1 治疗前后不同程度耳鸣患者例数分布（例）（n＝232）

2.2 不同疗程的疗效比较 声治疗结合心理咨询治疗慢性耳鸣疗效明显，治疗6个月后，患者的耳鸣症状明显改善，有效率达79.31%，治疗12个月后，疗效持续改善且稳定，达到86.21%（表2）。

表2 不同疗程患者的疗效比较（例，%）（n＝232例）

3 讨论

目前认为耳鸣是由听觉中枢神经电活动改变和外周听器结构的损伤引起［4］，其病理生理学机制可能是丘脑电节律紊乱，传入听觉刺激降低和周围脑区过度活跃，听觉中枢神经兴奋和抑制之间的不平衡，诱导了中枢神经网络即听觉皮层的重塑［5～10］。由于病程长的慢性耳鸣患者受损的相关听皮层代表区逐步减小，而邻近未受损区逐步增大，但重塑后的皮层感觉运动区与未受损的听皮层功能仍保持广泛联系［11～13］，这种冲突被错误的感知产生耳鸣，而重组后神经元细胞活性发生了改变，从而导致耳鸣持续存在。

大量研究发现，听觉系统与边缘系统、自主神经系统间的信号传递也参与了耳鸣的形成及厌烦情绪的产生，并造成中枢神经系统的重塑。耳鸣患者常感到的烦躁、失眠、焦虑、抑郁等不良心理情绪反应与植物神经系统活动的异常有一定关系，这种自主神经活动引起的不良情绪又可进一步强化耳鸣引起的不良心理感受；Hazell和Jastreboff提出慢性耳鸣需要进行中枢代偿，通过改变与产生耳鸣有关的中枢神经网络的可塑性［14］，达到适应。

声治疗结合心理咨询的治疗原则是扩大外界声音，降低耳鸣信号的强度，打破耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环链，增加听觉系统的滤过功能及中枢抑制力；治疗目的是让神经系统（听觉、边缘系统和植物神经系统）重新训练或再编码，将耳鸣视为“背景噪声”，放松对耳鸣的警戒，以此减轻或消除耳鸣以及与耳鸣相关联的症状，尽快达到对耳鸣的适应和习惯，消除耳鸣的主观感觉。声治疗的目的是促进患者适应性感知，降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的察觉、自主神经系统及边缘系统对耳鸣的反应，从而终止对耳鸣的听觉感受。本研究对慢性耳鸣患者的声治疗均采用自然环境中的声音，包括流水声、雨声、瀑布声及风声，以降低与耳鸣相关的听觉中枢电活动［15］，研究中发现许多患者对与耳鸣频率相近的鸟鸣声、蟋蟀声、雷雨声等感到厌烦，因此，声治疗时应避免使用此类声音，应选择患者易于接受的声音，以提高其长期接受治疗的依从性。本研究的对象均为单侧耳鸣患者，但由于听觉通路内的强交互作用，仅在一侧声刺激会导致耳鸣的感知位置偏移至对侧，因此，声治疗必须双耳聆听，以避免听觉系统的非对称性刺激；声治疗过程中建议尽量使用音响设备，减少耳罩式耳机的使用，避免引起声损伤及患者不适；治疗时不宜专心聆听治疗声，可以随意做任何事情，如看报、读书、上网等，每次听完治疗声后不要去主动感觉耳鸣声是否减轻或消失。

对于许多慢性耳鸣患者困扰的不仅仅是耳鸣本身，更重要的是耳鸣所带来的焦虑、抑郁、注意力不集中、睡眠障碍等，所以在声音治疗的同时要对患者辅以心理咨询以改善耳鸣对患者工作生活所带来的不良影响。在排除器质性病变的前提下，心理咨询的目的是帮助患者认识耳鸣，纠正错误的认知，建立合理的治疗预期，增强治疗耳鸣的信心，提高患者对治疗的依从性，使患者逐渐适应耳鸣；让患者知道耳鸣可能无法根除，但可以学会与之共存，尽快适应耳鸣。从本研究结果看，232例慢性耳鸣患者经声治疗结合心理咨询治疗3个月后有效率为42.24%，治疗6个后有效率显著提高为79.31%，在1年疗程结束后，全部患者中无效者仅为32例（13.79%），总有效率达到86.21%，且疗效持久稳定；可见，提高患者治疗的依从性，鼓励其坚持长期治疗是获得满意疗效的关键，对于慢性耳鸣患者声治疗结合心理咨询治疗时间至少应持续12个月。

慢性耳鸣中枢化问题越来越受到重视，利用声音作用于听觉系统可以调节听觉、植物神经的功能状态，消除听觉的抑制错位和生理紊乱状态，从而减弱耳鸣；结合心理咨询调整患者情绪、睡眠等，可为慢性耳鸣患者提供较为经济、便利、有效的治疗方法。

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3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组.2012耳鸣专家共识及解读［J］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47：709.

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15 Folmer RL，Martin WH，Shi Y，et al.Tinnitus sound therapy［M］.New York：Thieme，2006.176～186.

（2014-08-19收稿）

（本文编辑 周涛）

A Clinical Study of Sound Therapy and Psychological Counseling for Chronic Tinnitus Patients

Xu Yi，Wang Mingxin，Ren Fei，Zhou Huifang
（Department of Otolaryngology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin，300052，China）

Objective To investigate the clinical effects of sound therapy and psychological counseling on chronic tinnitus.Methods Two hundred and thirty-two cases of chronic tinnitus patients were treated with sound therapy and psychological counseling in this study.The time course of treatment was 12 months.Tinnitus Evaluation Questionnaire（TEQ）was filled out before sound therapy，3，6 and 12 months after the therapy to evaluate the effects.Results After the therapy，the patients had a significant improvement in tinnitus symptoms.Before the therapy，178 patients had severe tinnitus，while after the therapy，this number decreased obviously.In the end of treatment there were only 36 cases，with severe tinnitus（15.52%）.After the 6 months treatment，the effective rate was 79.31%，after 12 months the effective rate was 86.21%.Conclusion Sound therapy and psychological counseling are effective treatments for chronic tinnitus，and the effects are stable and durable.

Tinnitus； Sound therapy； Psychological counseling

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.007

时间：2015-3-4 10：27

R764.45

A

1006-7299（2015）04-0358-04

1 天津医科大学总医院耳鼻咽喉科（天津 300052）

许轶，女，天津人，主治医师，主要从事耳科临床研究工作。

周慧芳（Email：ZYYZHF@163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1027.011.html