局部应用凝血酶对膝关节镜术后关节腔积血的影响

王一仲,尹良军

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)



·论 著·

局部应用凝血酶对膝关节镜术后关节腔积血的影响

王一仲,尹良军△

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)

目的 探讨膝关节镜术后关节腔注射尖吻蝮蛇血凝酶对关节腔积血的影响。方法 选择2012年9月至2014年9月该院22～44岁48例半月板损伤患者作为研究对象，将其随机分为生理盐水对照组和尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组、尖吻蝮蛇血凝酶3 IU组。在膝关节镜术后关节腔注射等量生理盐水和2 IU或者3 IU尖吻蝮蛇血凝酶，分别在术后第1天和第3天用软尺测量髌骨上极2 cm周径观察髌上囊充盈情况，应用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛情况，术后1个月采用Lysholm 评分评估患者膝关节功能。结果 与生理盐水对照组相比，术后第1天和第3天尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和3 IU组均能够有效地减轻关节肿胀程度，并能够明显减轻疼痛。术后1个月Lysholm 评分提示尖吻蝮蛇血凝酶注射组能促进患者术后膝关节功能的恢复(P<0.05)。结论 膝关节镜术后关节腔内注射尖吻蝮蛇血凝酶能减少关节腔积血，减轻患者术后早期疼痛，促进患者术后膝关节功能的恢复。

关节镜； 凝血酶； 积血； 膝关节

半月板损伤是膝关节最常见损伤之一，多见于青壮年，男女之比为2.5∶1～4∶1，损伤原因主要是暴力、先天性病变及半月板退行性改变。膝关节镜诊治半月板损伤具有创口小、视野清晰，精细微创，术后康复快等特点而在临床广为应用[1-2]。但关节镜术后患者因关节腔积血、积液导致关节肿胀、疼痛，影响术后功能及手术效果。尖吻蝮蛇血凝酶是从中国尖吻蝮蛇蛇毒中提取的一种单一组分凝血酶，广泛应用于外科手术后，有较好的止血作用和良好的安全性，是围术期药物止血治疗的常用措施[3]。而尖吻蝮蛇血凝酶应用于半月板损伤膝关节镜术后目前国内尚无报道。因此，本研究挑选半月板损伤接受膝关节镜治疗患者，术中关节腔注射尖吻蝮蛇血凝酶，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月至2014年9月在本院接受治疗的48例半月板损伤患者作为研究对象。随机分为生理盐水对照组、尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和尖吻蝮蛇血凝酶3 IU组，每组各16例。纳入标准：22～44岁，普通半月板损伤，全身条件良好，无凝血功能障碍疾病，既往无膝关节手术史，术前膝关节活动范围大于100°；排除标准：骨性关节炎，盘状半月板损伤，膝关节严重畸形(内翻畸形大于30°，外翻大于15°)，合并其他严重疾病患者(影响疼痛评分)。

1.2 方法

1.2.1 药品与给药方法 研究组用药为注射用尖吻蝮蛇血凝酶(商品名苏灵，北京康辰药业有限公司，国药准字H20080633)，规格为每支1 IU；对照组用药为生理盐水(中国大冢制药有限公司，国药准字H20043271)，规格为每支10 mL。注射剂量按照药物说明书安全范围内正常剂量使用，于关节镜术后按照常规剂量注射入关节腔内。

1.2.2 手术方法 应用Stryker关节镜，连续硬膜外麻醉，取平卧位，大腿根部置气囊止血带。于髌韧带外、内侧关节间隙处分别用尖刀作一长约0.6 cm切口，穿刺后进关节镜及探针，按顺序进行关节镜检查。用探针确定半月板的损伤部位和类型，发现关节的合并病变，明确诊断。根据半月板损伤类型，决定半月板切除的多少和手术方法，用蓝钳、刨刀、等离子刀等各种手术器械，切除破损的半月板，用刨刀切吸半月板碎片，修整保留的半月板游离缘使其光滑，其轮廓线没有突然改变。保护好半月板关节囊连接部的纤维环，维持半月板周围关节囊的稳定性。半月板切除后，处理关节内的其他病变，如切除挤夹滑膜，修整软化的关节面等。最后对关节腔彻底灌洗，以清除所有的残余碎片。术后关节腔内不放置引流管，缝合伤口后根据不同组别分别在关节腔内注入尖吻蝮蛇血凝酶2 IU+生理盐水4 mL，尖吻蝮蛇血凝酶3 IU+生理盐水4 mL，生理盐水4 mL；术后第1天要求患者开始行股四头肌力量锻炼，第2天在床边屈膝活动，第3天可下床，术后10 d拆除缝线，术后4周门诊复查，术后关节内不再另行注射药物。

1.3 疗效评价 分别在术前，术后1、3 d用软尺测量三组患者髌骨上极2 cm周径观察关节肿胀情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛情况，术后1个月采用Lysholm评分对膝关节功能进行评价。

2 结 果

2.1 术后不同时间点各组膝关节肿胀程度结果 术后1、3 d生理盐水组肿胀程度均高于尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和3 IU组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3 d尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和 3 IU组膝关节肿胀程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后1、3 d关节肿胀结果

2.2 术后不同时间点各组VAS评分结果 术前三组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d各组VAS评分均降低，其中生理盐水组在术后各时间点均高于尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和3 IU组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3 d尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和 3 IU组VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术前，术后1、3 d VAS评分结果分)

2.3 术后各组Lysholm评分结果 术前所有患者Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月所有患者Lysholm评分皆升高，生理盐水组升高的水平均低于尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和3 IU组，差异有统计学意义(P<0.05)。而术后1个月，尖吻蝮蛇血凝酶2 IU组和3 IU组Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术前和术后1个月Lysholm评分结果分)

3 讨 论

半月板损伤为常见膝关节损伤，其损伤机制可分为：(1)膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时，最易产生半月板损伤；(2)半月板的先天性异常，特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤；(3)先天性关节囊松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险[4]。半月板可分为红区、红白区，白区。针对红区，青年患者的半月板损伤可采取关节腔注射玻璃酸钠+口服盐酸/硫酸氨基葡萄糖+选择性非甾体类抗炎药(NSAIDS)药物保守治疗。红-白区及白区中老年患者半月板损伤，膝关节手术成为常规手术治疗方法。手术必然引发创伤，导致关节腔软组织损伤，引发术后关节腔积血、积液。患者术后常因关节肿胀疼痛不利于术后早期功能锻炼，从而影响手术效果。

膝关节镜手术对半月板损伤有明确疗效。膝关节镜手术虽然创伤不大，但由于半月板靠近关节囊附近富含血供，术中、术后创面渗血、出血导致血肿，引发关节肿胀、疼痛影响手术效果，从而影响术后功能是临床关注的重点。膝关节镜术后膝关节肿胀及疼痛是由于术后毛细血管破裂、出血及血管壁的通透性增加，导致血管内液外渗到组织间隙，形成血肿压迫或炎性反应物质刺激局部末梢神经引起。手术造成的血管损伤、扩张充血、微小血栓导致微循环不畅，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，使组织问胶体渗透压增高，引起组织发生水肿，进而加重疼痛[5]。为减少术后关节肿胀及疼痛，除了术前操作者严格掌握手术适应证，术中规范化操作，术后正确的康复训练，良好的术后止痛及止血也至关重要。临床上有效治疗术后关节肿胀、疼痛方法分为物理治疗和化学治疗。常用物理方法包括术后膝关节棉垫加压包扎，常规持续冰敷患部，术后放置引流管。化学方法有膝关节镜术后关节腔注射吗啡等止痛药物以及玻璃酸钠。对比术后关节腔注射吗啡及布比卡因，玻璃酸钠不仅具有良好的止痛作用且能保护关节软骨及延缓关节退变。但作为术后最佳的止痛药物之一，玻璃酸钠是否具有止血作用有待进一步研究。

尖吻蝮蛇血凝酶是一种从尖吻蝮蛇毒液中提取分离出的蛇毒类凝血酶，该类凝血酶因具有安全有效的止血效果而广泛应用于甲状腺、腹部等手术[6-7]。尖吻蝮蛇血凝酶具有类凝血激酶样的作用，可促进凝血酶原转变为凝血酶；有提高血小板聚集的功能，可使血小板发生不可逆性聚集，从而提高血小板的功能。并且动物和临床实验均证实：在完整无损的血管内，尖吻蝮蛇血凝酶则无促进血小板聚集作用，有效止血同时，不会增加血栓风险[8-9]。同时尖吻蝮蛇血凝酶可水解纤维蛋白原的A-链，切断纤维蛋白原α链N端的A纤维蛋白肽，形成纤维蛋白及纤维蛋白肽A从而达到止血及收缩毛细血管作用[10-11]。因此尖吻蝮蛇血凝酶是优良的体内外止血药[12]。

膝关节镜术后关节肿胀疼痛原因主要为积血积液压迫周围神经末梢，而尖吻蝮蛇血凝酶能在血管外有效止血。本研究结果表明尖吻蝮蛇血凝酶应用于膝关节镜术后可有效减少关节腔创面渗血，减少关节腔积血，进而达到减少术后关节肿胀及疼痛，有效地改善膝关节术后功能。但是注射2 IU和3 IU对减轻术后肿胀、疼痛和提高功能并没有差异。并且作者在长期随访中尚未发现关节腔局部注射尖吻蝮蛇血凝酶引发的相关并发症。而对于尖吻蝮蛇血凝酶能不能有效缓解半月板及膝关节退变，有待于进一步研究。

[1]胡柯嘉，冯德宏，王凌，等.关节镜下治疗膝关节外侧盘状半身板损伤的临床疗效[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(12):1457-1461.

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Effect of local application of hemocoagulase on articular cavity hematocele after arthroscopic surgery

WANGYi-zhong,YINLiang-jun△

(DepartmentofOrthopedics,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To analyze the effect of articular cavity injection of hemocoagulase agkistrodon on articular cavity hematocele after arthroscopic surgery.Methods 48 patients aged 22-44 years old with meniscus injury in our hospital from September 2012 to September 2014 were selected as the research subjects and randomly divided into three groups:the normal saline control group,hemocoagulase agkistrodon 2 IU group(2 IU) and haemocoagulase agkistrodon 3 IU group(3 IU).The same dose of normal saline and hemocoagulase agkistrodon 2 IU or 3 IU were intra-articularly injected after arthroscopic surgery.The flexible rule was used to measure the knee cross-section diameter at 2 cm of superior patellar pole on postoperative 1,3 d for observing the filling situation of suprapatellar bursa.The VAS scoring was applied to evaluate the pain situation.The Lysholm scoring was adopted to assess the knee joint function after 1 month of arthroscopic surgery.Results Compared with the normal saline control group,the joint swelling degree on postoperative 1,3 d in the hemocoagulase agkistrodon 2 IU and 3 IU groups were effectively alleviated and the pain could be significantly decreased.The Lysholm scores in postoperative 1 month indicated that the hemocoagulase agkistrodon injection groups could promote the recovery of the knee joint function (P<0.05).Conclusion Applying the intra-articular injection of hemocoagulase agkistrodon after arthroscopic surgery can decrease the articular cavity hematocele,alleviates the early postoperative pain and promotes the recovery of the knee joint function.

arthroscopy; thrombin; hematocele; knee joint

王一仲，男，硕士在读，研究方向为关节及运动医学。△

，E-mail:albertyin.21@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.010

A

1672-9455(2015)13-1842-03

2015-02-25

2015-04-15)