地塞米松地佐辛在幼儿疝囊结扎全麻与术后镇痛的研究①

徐 艳，田江艳 ，杨昌勇，田桃苇，余 陶，刘 恒

(铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300)



地塞米松地佐辛在幼儿疝囊结扎全麻与术后镇痛的研究①

徐 艳，田江艳 ，杨昌勇，田桃苇，余 陶，刘 恒

(铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300)

目的：探讨地塞米松地佐辛在幼儿术后镇痛应用的可行性。方法 将2011-11～2014-11于我院接受手术的120例疝囊结扎幼儿作为研究对象，随机将其分为Ⅰ组(观察组)、Ⅱ组(对照1组)和Ⅲ组(对照2组)各40例，诱导方法：Ⅰ组，地佐辛七氟烷加地塞米松；Ⅱ组，地佐辛七氟烷；Ⅲ组舒芬太尼七氟烷加地塞米松；插入喉罩, 七氟烷维持，行SIMV辅助通气, 对比研究三组患儿观察项目。术中观察：HR、MBP：入室时(t0)、切皮时(t1)、出室时(t2)和SpO2、PEFCO2入室时(t0)、出室时麻醉后(t2)值；麻醉和苏醒时间；术后观察： 4(T1)、8(T2)、12(T3)、24(T4)、48(T5)时点：SpO2：不吸氧大于95%、疼痛VAS：0～4分；Ramsay:2～4分，BCS：2～4分的例数分配情况,PONV：0～2分的例数和百分比。结果：术中情况:Ⅰ组、Ⅱ组t1的MBP和第Ⅲ组t1、t2的MBP；t2的PEFCO2组内与相应的t0比较，P<0.05。Ⅰ组、Ⅱ组t1的HR、Ⅲ组t1、t2的HR组内与相应的t0比较；苏醒时间Ⅲ组与Ⅰ组级间比较，P<0.01。术后情况：镇痛VAS评分：Ⅱ组T2；Ⅲ组T1、T2、T4、与Ⅰ组比较，P<0.05；Ⅱ、Ⅲ组T3，与Ⅰ组比较，P<0.01。SpO2≥96不吸氧例数：Ⅱ组T2和Ⅲ组T1、T2、与Ⅰ组比较，P<0.05。Ramsay2～4分评分：Ⅱ组T2、T4和Ⅲ组T4与Ⅰ组比较，P<0.05，Ⅱ组T3和Ⅲ组T1、T2、T3、与Ⅰ组比较，P<0.01。BCS2～4分评分：Ⅱ组T2与Ⅰ组比较，P<0.05；Ⅱ组T3和Ⅲ组T1、T2、T3、与Ⅰ组比较，P<0.01。呕吐VAS评分<2分：Ⅱ组T3与Ⅰ组比较，P<0.05；T1、T2与Ⅰ组比较，P<0.01，Ⅱ组呕吐发生率最高(45%)，Ⅰ组、Ⅲ组相似较低。结论：地佐辛七氟烷全麻，诱导、苏醒平稳，加用地塞米松后，术后镇痛可靠，时效延长，并发症发生率低，可安全用于幼儿麻醉和镇痛。

地佐辛；幼儿；疝囊结扎；麻醉与镇痛

呕吐是婴、幼儿围术期意外、甚至死者的高危因素，引起患儿呕吐的原因很多，主要有年龄、疾病和药物等，但手术和全身麻醉后呕吐是婴、幼儿的常见原因之一，评价婴、幼儿麻醉方法的安全性，不仅要观察麻醉过程对患儿呼吸、循环等重要器官生理机能的影响，更要注重它术后镇痛强弱、呕吐等并发症的发生情况和有效的预防措施，也是婴、幼儿全身麻醉有别于成人的特点。地佐辛在成人的应用报导较多,但在幼儿的应用报导较少；本科采用依托咪酯地佐辛辅助七氟烷喉罩全麻在幼儿疝囊结扎术的应用，观察术中麻醉效果和术后镇痛效果满意，但术后观察其呕吐的发生率较高，加用地塞米松后其镇痛时效明显延长，呕吐发生率明显下降，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科近3年，ASAI～Ⅱ级，术前准备良好，无明显呼吸道感染，围术期零抗生素的疝囊结扎术120例，年龄3月～6岁；体重5～25kg，男107例，女13例；术前血常规及凝血功能，肝、肾功能及生化检查正常或接近正常，本人或家族中无阿品类药过敏者，术前监护人签定地佐辛使用知情同意书。

1.2 方法

所有患儿不给术前药，入室前病房建立静脉通道，备好麻醉、急救器材和用药，依托咪酯：0.2～0.3mg·kg-1，iv入室，常规吸氧1～2L·min-1，监测生命体征，阿托品0.1mg·kg-1，I组，地佐辛0.15～0.2mg·kg-1和等量地塞米松，入室前iv；Ⅱ组，地佐辛0.15～0.2mg·kg-1，入室前iv；Ⅲ组，舒芬太尼0.5～1μg·kg-1，地塞米松0.2mg·kg-1，入室后iv；潮气量法，面罩吸入8%七氟烷，氧流量1～2L·min-1(患儿每分通气量)的含氧混合气，睫毛反射消失，置入合适大小的喉罩；接Drager麻醉机和DragerVamos麻醉气体监测仪，SIMV辅助通气,切皮或手术开始无体动后，维持七氟烷浓度3.0～4.5%(0.8～1.5MAC)，PEFCO2：35～45mmHg。手术结束前：5min停止吸入七氟烷；3min将氧流量调至患儿每分通气量的1～2倍洗肺，自主呼吸接近潮气量或呼气末七氟烷浓度低于1.2%(0.4MAC)，拔出喉罩，面罩吸氧或辅助呼吸至呼吸平稳，脱氧监测5min，SpO2大于95%，送复苏室继续监护至患儿全醒。

1.3 观察指标

术中观察：HR、MBP入室时(t0)、切皮时(t1)、出室时(t2)；SpO2、PEFCO2入室时(t0)、出室时(t2)、麻醉和苏醒时间；术后分别观察：4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)时点：SpO2：不吸氧大于95%、VAS(疼痛评分)：0～4分；Ramsay(镇静评分):2～4分，BCS(舒适度评分)：2～4分的例数,PONV(恶心、呕吐)：0～2分例数和百分比。

1.4 评分标准

1.4.1 脸谱法或VAS疼痛评分：标准：0为无痛，10为最剧烈疼痛。评价：VAS：0～2分为镇痛效果良好；3～4分为镇痛效果基本满意；5～6分为镇痛效果差；>7分为无效或失败。

1.4.2BCS评分：评分标准：0分为持续疼痛；1分：安静时有轻微痛，在深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及移动体位时轻微疼痛；3分为深呼吸也无痛；4分为咳嗽时也无痛。当患儿VAS评分>6分，BCS为0级时，给予双氯酚钠栓剂塞肛。

1.4.3Ramsay镇静评分：烦躁不安1分，安静合作2分，对指令反应敏捷3分，嗜睡呼叫可唤醒4分，嗜睡、对呼叫反应迟钝5分，深睡或麻醉状态6分；2～4分镇静满意，5～6分为镇静过度(呼吸次数<12次/min或SpO2<93%吸氧)。

1.4.4PONV(恶心、呕吐)评分：标准：0分：无恶心、呕吐；1分：有恶心、无呕吐；2分：有恶心、呕吐；呕吐6h<5次；3分：有恶心、呕吐；呕吐10次>6h>5次；4分：频繁呕吐，6h>10次。评价：VAS：0～1分为良好；2分为基本满意，可用止吐药； 不能自主排痰的患儿>3分，有危险，必需用止吐药且需专人护理。

1.5 统计学方法

表1 三组患者一般资料,手术时间和麻醉时间比较(n=40)

注：Ⅰ组与Ⅲ组比较aP<0.05，bP<0.01。

表2 HR、MBP、入室时、切皮时、出室时和SpO2、PEFCO2入室时、出室时数据比较

注：与t0比较aP<0.05，bP<0.01。

表3 VAS、SpO2、Ramsay各观察时点数据变化比较

注：与Ⅰ组比较aP<0.05，bP<0.01。

表4 BCS、呕吐各观察时点数据变化比较

注：与Ⅰ组比较aP<0.05，bP<0.01。

2 结果

2.1 三组间患者的性别、年龄、身高、体重和术中情况HR、MBP、PEFCO2、SpO2、ASA分级和麻醉时间P>0.05，差异无统计学意义，而苏醒时间Ⅲ组与Ⅰ组比较P<0.01。见表1。

2.2 Ⅰ组、Ⅱ组t1的MBP和第Ⅲ组t1、t2的MBP、t2的PEFCO2与相应的t0比较，P<0.05，而Ⅰ组、Ⅱ组t1的HR、Ⅲ组t1、t2的HR组内与相应的t0比较，P<0.01。见表2。

2.3 术后镇痛VAS评分：Ⅱ组T2和Ⅲ组T1、T2、T4、与Ⅰ组比较，P<0.05；Ⅱ、Ⅲ组T3，与Ⅰ组比较，P<0.01。

SpO2≥96不吸氧例数：Ⅱ组T2和Ⅲ组T1、T2、与Ⅰ组比较，P<0.05。

Ramsay2～4分评分：Ⅱ组T2、T4和Ⅲ组T4与Ⅰ组比较，P<0.05，Ⅱ组T3和Ⅲ组T1、T2、T3、与Ⅰ组比较，P<0.01。见表3。

BCS2～4分评分：Ⅱ组T2与Ⅰ组比较，P<0.05；Ⅱ组T3和Ⅲ组T1、T2、T3、与Ⅰ组比较，P<0.01。

呕吐VAS评分<2分：Ⅱ组：T3与Ⅰ组比较，P<0.05；T1、T2与Ⅰ组比较，P<0.01。多发生在术后12h内，最高可达45%，见表4。

3 讨论

术后疼痛会导致有害的生理和心理效应。理想的术后疼痛治疗可以最大程度降低氧代谢率，减轻心肺功能负担，促使患儿早期活动，加快康服[1]。过去婴幼儿对疼痛的感受能力被错误认识，从而导致治疗不力。随着对小儿疼痛机制的不断深入、研究发现，婴幼儿可能对疼痛更加敏感。婴幼儿术后镇痛的特点：①解剖、生理、药效和药代动力学个体差异较大；②器官功能发育不完善，代偿能力差，皮层下处于释放状态，疼痛敏感性高；③肝肾功能发育不成熟，血浆蛋白水平低，结合能力低，血药浓度高，易出现镇痛不足的燥动或，镇痛过度或呼吸抑制；④幼儿疼痛程度的评估困难，疼痛水平的评估是靠生理以及行为指标[1]。导致医护人员服务能力与患儿的需求有一定差距。⑤儿童阿片类药剂量不象成人那样已完全确定[2]。进一步研究幼儿术后疼痛与镇痛的机制、各类镇痛药物的药理特点，个性化的按需镇痛方法及镇痛目标的正确评价和配套的监测管理。是麻醉医师今后工作的主要职责。本文研究地塞米松在幼儿依托咪酯地佐辛七氟烷喉罩通气麻醉及术后镇痛的观察发现，术毕前15min静脉注射地佐辛0.1mg·kg-1，可安全应用于小儿,能有效抑制术后燥动的发生[3]。可能与地佐辛的超前镇痛[4]有关，地佐辛复合地塞米松在幼儿疝囊结扎术后具有超常的协同镇痛作用，可将地佐辛的镇痛时效延长至12～24h或更长见表3，同时能有效降低地佐辛、七氟烷、依托咪酯麻醉后呕吐的发生率(Ⅱ组最高45%Ⅰ组、Ⅲ组相似10%)，见表4、提升患儿围术期舒适度。术后首餐时间由Ⅲ组的12h变成Ⅰ组的7h，禁食时间明显缩短，促进患儿早期康复。可能与地佐辛是阿片受体混合性激动拮抗剂，对u受体有部分激动作用,不产生典型的u受体依赖，,这种药理学特性使得其镇痛效果良好而呼吸抑制、胃肠道反应等不良反应少[5]；但本研究Ⅱ组术后呕吐发生率较高，复合地塞米松后Ⅰ组呕吐发生率明显下降，机理不清，可能与基础静注依托咪酯抑制肾上腺皮质激素生成有关，而地塞米松是糖皮质激素类药物，补充其不足致呕吐发生下降，。同时地塞米松能抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性介质和诱导血管紧张素转化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽，从而产生抗炎和镇痛[6]。弥补了地佐辛镇痛时间不足的缺点，也协同了地佐辛的镇痛作用，从而产生超常的镇痛、镇吐作用。

从本文的观察结果分析，三组插入喉罩时和Ⅲ组切皮时HR和MBP与基础值比较升高都有统计学差异，可能是麻醉、手术操作的时间小于镇痛药的药效动力学时间有关：静注地佐辛15min、舒芬太尼5.5min[7]用药诱时时间偏短有关；Ⅰ组各观察点的VAS评分均低于Ⅱ组、Ⅲ组，BCS评分高于Ⅱ组、Ⅲ组，说明Ⅰ组的镇痛效果优于Ⅱ组和Ⅲ组，Ⅰ组说明地塞米松有镇痛作用、地佐辛0.15～0.2mg·kg-1；Ⅲ组，术后镇痛较优越舒芬太尼0.5～1μg·kg-1；Ⅱ组7h内的镇痛效果较强，也和地佐辛的镇痛平均终末半衰期为2.4h(1.2～7.4h)，相吻合，但7h后的镇痛效果较差，不能满足术后镇痛的要求，要追加其他的镇痛药，说明单次使用地佐辛镇痛时效有限。Ⅱ组患者恶心呕吐发生率高，且追加镇痛药、止吐药的次数最多，进餐时间亦较Ⅰ组明显延长也说明加用地塞米松更合理，所有患者均未发生呼吸抑制等其他并发症。综上所述，地佐辛和地塞米松联合具有协同镇痛作用，能有效减少镇痛药的用量和术后呕吐发生率。地佐辛在治疗剂量内(<0.20mg·kg-1)用于婴幼儿麻醉是安全的。

[1]李超,成黎明,衡新华译.婴幼儿麻醉及常见综合征手册[M].第6版，196-199

[2]吴滨阳译，盛卓人，郑斯聚审校.美国麻省总医院临床麻醉手册[M].第5版，513

[3]董静宇,白武民,石翊飒. 地佐辛复合右美托咪定在小儿术中的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2014,33(10):924-927

[4]刘晓芬,胡宪文,李云,等.超镇痛的相关研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(3):270-273

[5]ZhuYL,JingG,YuanW.Preoperativeadministrationofintramusculardezocinereducespostoperativepainforlaparoscopiccholecystectomy[J].JBiomedRes, 2011,25(5):356-361

[6]CotomaM，WhitePF，MarkowitzSD，etal.Dexamethasoneincombinationwithdolasetronforprophylaxisintheambulatorysetting:effectonoutcomeafterlaparoscopiccholecystectomy[J].Anesthesiology，2002，96(6):1346-1350

[7]李娜,陈勇,林寇文,等.复合七氟烷时舒芬太尼抑抑制患儿气管插管反应的剂量效应关系[J].中华麻醉学杂志,2014,34(6) :721-723

铜仁市科研项目，编号：2014-77-13。

徐艳(1971～)男,贵州铜仁人，本科，副主任医师。研究方向:小儿麻醉。

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1008-0104(2015)03-0054-03

2015-02-03)