谁在决定乳腺癌患者的命运

杨天+倪洪珍+王懿辉

年轻女歌手姚贝娜因乳腺癌复发并转移而抱憾离世，引发了公众对乳腺癌的强烈关注。就乳腺癌的治疗、预后及复发转移等相关问题，本刊记者专访了复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授。

同样的病程为何结局不同

两位早期乳腺癌患者，一位经过根治性手术顺利渡过五年生存期“这道坎”基本治愈，而另外一位则在术后不久便出现了复发或转移。同样的病程，为什么会有不同的结局？

邵志敏将乳腺癌比喻为一个大家族，这个家族中的每个人便是乳腺癌的分子亚型。这些分子亚型像人一样，拥有多样的个性：有的外向活泼，有的内敛。

这种截然相反的性格造就了各亚型相异的生物学特性，从而形成了不同的生物学行为。邵志敏告诉《瞭望东方周刊》，“某些乳腺癌分子亚型极易发生复发转移的根本原因，正在于此。”

这部分生物学特性较为活泼、极易发生复发转移的乳腺癌分子亚型，因缺乏明确的复发转移机制以及有效的治疗手段，预后相对较差。目前乳腺外科的医生也正在加快对于这一些“顽固分子”的攻坚步伐。

在邵志敏看来，疾病的生物学特性虽不由我们的意志所左右，但在疾病早期及时捕捉到“蛛丝马迹”，同样是提高预后的有效手段，“乳腺癌早期发现，及时获得规范化的个体化治疗，仍然是患者长期得以生存的保障。”

据复旦大学附属肿瘤医院的临床统计数据显示，乳腺癌I、II、Ⅲ期病例的五年生存率分别达到94%、85%、64%、术后局部复发率为9%，I期病例的局部复发率更是低于2%。

乳腺癌治疗需“分类而治”

乳腺癌的五年生存率在近十年进步迅速，“这在很大程度上得益于靶向药物的出现以及多学科综合诊治理念的推广。”邵志敏说。

而分类而治，辅以个体化的治疗方案是有效提高乳腺癌预后的重要理念。

据邵志敏介绍，有20%～25%的乳腺癌患者的分子分型表达为Her-2阳性。与其他分型的患者相比，这类乳腺癌病人发生复发转移的风险曾高达50%～60%。

十年前，一款针对Her-2阳性靶点的化疗药物的出现，让这批患者治疗效果大幅度提升。早期Her-2阳性患者经过辅助治疗，可以使复发风险降低50%，死亡风险降低约30%。

邵志敏及其研究团队经过一系列临床研究后进一步发现，Her-2阳性患者如果在术前先接受新辅助化疗和靶向治疗，辅以手术治疗可以使患者的肿瘤完全消除。

“这项多学科综合治疗理念的践行，有效地提高了早期乳腺癌的治疗效果。”邵志敏说。

必须破解这些亚型的“生物学密码”

乳腺癌可以分成腔面A、腔面B、Her-2阳性和三阴性四大亚型分类。

约占乳腺癌患者总数18%的三阴性患者是业界公认的治疗效果最差、争议最多的一种特殊分子亚型，具有极易发生远处转移，尤其是向内脏和脑转移的几率较高等特点。

邵志敏告诉本刊记者，一旦发生远处转移，患者实现治愈的可能几乎为零，一般只能通过姑息治疗提高患者的生存质量。

“三阴性乳腺癌极为糟糕的预后，主要是由于其对传统化疗极不敏感，加之未有已知的治疗靶点和药物。”邵志敏说。

据他介绍，目前医学界公认化疗是三阴性乳腺癌患者获得治疗的唯一途径，但通常盲目“化疗”的三年复发率会高达40%～50%，大部分患者无法从治疗中最大程度获益。

另外，部分Her-2阳性患者的治疗失效情况、腔面B患者远期复发转移的窘境依然是乳腺癌学界的几大难题。

“要想进一步提高乳腺癌总体整治水平，我们必须破解这些亚型的‘生物学密码，通过剿灭血液中的癌细胞，切断它的营养供给，或者堵住它的转移通道等多种方法解决现有的问题。”邵志敏说。

定期随访

有研究资料显示，乳腺癌术后两到三年是复发转移的高峰。乳腺癌患者五年内无复发的话，一般表明癌症病情已经得到缓解和控制，但这并不意味着之后便可高枕无忧。例如，腔面B型乳腺癌在术后5～10年就有较高复发转移风险。

为此，邵志敏多次指出，和“红颜杀手”进行大规模的战斗主要集中于前五年，但后期的康复治疗仍要提防“敌人”的局部渗透和“小打小闹”。

只有定期随访和复查，才能第一时间发现复发转移的信号，以便及时施治。

邵志敏强烈建议：“患者术后前三年应每三个月随访一次;四至五年每六个月随访一次;六年后每年随访一次。复查项目包括乳腺B超、血象和体格检查。”

“即便发生了转移，也应该积极配合医生治疗，通过局部控制或者全身综合治疗等方法，实现长期‘带瘤生存的目标，切不可抱着‘治不治一样结果的消极想法。”邵志敏说。