良性前列腺增生300例临床诊疗分析*

闻 斌，唐 伟，刘德云，梁思敏

(1.武警重庆市总队医院泌尿外科,重庆 400061；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆 400016)



·临床研究·

良性前列腺增生300例临床诊疗分析*

闻 斌1，唐 伟2△，刘德云1，梁思敏2

(1.武警重庆市总队医院泌尿外科,重庆 400061；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆 400016)

目的 探讨良性前列腺增生(BPH)的临床诊治方法并进行经验分析。方法 选取2009年3月至2012年3月收治的300例BPH患者，将所有患者分为药物治疗组(85例)和手术治疗组(215例)；药物治疗组给予盐酸坦索罗辛胶囊联合非那雄胺片治疗，手术治疗组给予经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术治疗；随访2年，分别比较分析两组患者治疗前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)评分、最大尿流率(Qmax)、膀胱残余尿量(PVR)和前列腺体积(Vp)的变化。结果 两组患者治疗后IPSS与QOL评分、Qmax与Vp值，以及PVR水平各项指标较治疗前均有明显的改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 联合用药和手术治疗均有良好的疗效，可明显改善BPH患者的下尿路症状，应根据患者病情并结合具体情况合理地选择临床治疗方案。

前列腺增生； 联合用药； 手术治疗

引起中老年男性排尿障碍的原因很多，良性前列腺增生(BPH)是其中最为常见的一种前列腺良性疾病，其病情发展持续，进展缓慢[1]。随着年龄的增长，其发病率也逐渐增加。BPH在解剖学上主要体现为前列腺增大(BPE)，临床常伴有明显的下尿路症状(LUTS)，尿动力学检测表现为膀胱出口梗阻(BOO)[2]。LUTS表现形式多样，临床突出表现为膀胱刺激症状、排尿梗阻症状及相关并发症的发生，整体呈进行性加重的趋势。本研究对武警重庆市总队医院2009年3月至2012年3月收治的300例BPH患者采用联合药物或手术方式进行治疗，疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月至2012年3月武警重庆市总队医院收治的300例BPH患者，年龄50～90岁，平均(72±3)岁；病程0.5～13年，平均6年，其中发生尿潴留53例、伴发膀胱结石27例、基础疾病合并冠心病50例、高血压病77例、糖尿病31例、慢性肾功能不全25例，慢性疾病同时含2种以上者32例。所有患者均伴有不同程度的LUTS，以夜尿增多、尿线变细、尿频、排尿困难等临床症状就诊居多，均经直肠指检(DRE)、腹部前列腺彩超检查、残余尿量(PVR)测定、尿动力学及尿流率检查确诊为BPH，并排除前列腺癌，某些对排尿有影响的疾病(如尿道狭窄、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱)，严重的肺、肝、肾及心血管系统疾病，既往有前列腺手术史者。根据年龄、病情、下尿路梗阻症状，并结合治疗前国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)评分、最大尿流率(Qmax)、前列腺体积(Vp)大小及膀胱PVR等测定结果将85例临床进展低风险的BPH患者纳入药物治疗组，临床进展中、高风险的215例BPH患者纳入手术治疗组。所有患者血清前列腺特异性抗原(PSA)水平均在0.3～7.8 ng/mL。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 药物治疗组采取联合用药治疗，盐酸坦索罗辛胶囊[又称哈乐，安斯泰来制药(中国)有限公司，每粒0.2 mg]，每次0.2 mg，每晚1次；非那雄胺片(又称保列治，美国默沙东，每片5 mg)，每次5 mg，每日1次。联合用药疗程满2年，同时在整个用药过程中观察患者的生命体征变化，定期监测血常规及肝、肾功能等生物学指标，注意有无药物不良反应(如皮疹或血压下降等)。手术治疗组采取经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术进行治疗。完善术前常规检查，采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉方式，取截石位，采用Revolix 2 μm医用激光手术治疗系统(德国LISA公司)，调节激光工作功率为70 W；采用德国Wolf激光切割镜及操作手件，用生理盐水在40～60 cm H2O压力下连续冲洗。直视下经尿道置镜，观察膀胱腔、双侧输尿管开口、膀胱颈、前列腺及尿道括约肌情况，明确激光切割范围及深度；由切割镜工作鞘导入激光光纤，激光汽化切割增生前列腺组织形成标志沟槽(中叶增生不明显者由膀胱颈5、7点处开始，中叶增生明显者由中叶6点处开始)，旋转镜体作弧形扫描依次汽化切割其余部位前列腺组织；汽化切割深度达前列腺外科包膜，内至膀胱颈，外至尿道括约肌近端，使前列腺尿道部呈洞状开放；最后在前列腺尖部近尿道外括约肌处作环状精细修整，手术野彻底止血，膀胱冲洗器冲吸组织碎块，术后送病理检查，留置F22三腔硅胶气囊尿管引流，视术中情况行膀胱冲洗。

1.2.2 观察指标 测定药物治疗组患者治疗后1、2、4、12周及6、12、18、24个月的IPSS与QOL评分，同时检测治疗后3、6、12、18、24个月的Vp值(Vp=前列腺左右径×上下径×前后径×0.52)和Qmax值。手术治疗组术后随访3～24个月，记录手术前及手术后3、6、12、18、24个月的IPSS与QOL评分，以及Qmax与PVR等指标。

2 结 果

2.1 两组治疗效果 药物治疗组患者均依从性好，无中途失访或停药发生，均无明显的不良反应发生；手术治疗组患者均顺利完成手术，平均手术时间(80±15)min，无大出血、经尿道前列腺切除术综合征(TUR综合征)等并发症发生，术后留置3～7 d尿管，术后均以病理诊断证实临床诊断结果。

2.2 两组治疗前后IPSS及QOL评分比较 两组治疗后患者LUTS获得了不同程度的改善。与治疗前比较，药物治疗组患者治疗12周及以后各评测时间的IPSS和QOL评分均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗12周后IPSS和QOL评分与治疗12周时比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。与治疗前比较，手术治疗组患者治疗后各评测时间的IPSS和QOL评分均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 药物治疗前后患者IPSS及QOL评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05。

表2 手术治疗前后患者IPSS及QOL评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05。

2.3 两组治疗前后Vp、Qmax及PVR比较 药物治疗组Vp值在治疗后6个月时较治疗前下降，比较差异有统计学意义(P<0.05)，以后Vp值的下降趋于平缓；与治疗前比较，药物治疗3个月时Qmax值增加、PVR值减小，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗后Vp、Qmax及PVR值与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 药物治疗与手术治疗前后Vp、Qmax及PVR比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

3 讨 论

目前临床较为公认的评价BPH进展性的指标包括Qmax进行性下降、LUTS加重导致患者QOL下降及BPH相关并发症的发生，如急慢性尿潴留、反复镜下或肉眼血尿、膀胱憩室或结石、反复发生的尿路感染及梗阻性肾后性肾功能损害等[3]。BPH的临床治疗主要是通过消除症状改善患者的生活质量，以及通过解除梗阻保护膀胱功能和肾功能。根据临床症状和梗阻程度的轻重，BPH的治疗方式主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗3个阶段。

膀胱流出道阻力增加(静力性和动力性)是BPH在尿动力学上的最主要表现。Djavan等[4]Meta分析结果显示：各种α1受体阻滞剂能明显改善BPH患者的临床症状，通常能使IPSS评分下降30%～40%，Qmax值提高16%～25%。但是，临床使用非选择性的α肾上腺素能受体阻滞剂时常出现直立性或体位性低血压等不良反应，难以被患者接受并进行推广。而盐酸坦索罗辛作为高选择性α肾上腺素能受体阻滞剂的代表药物，逐渐成为临床治疗BPH的重要一线药物[5]。此外，BPH的病理生理发生与双氢睾酮(DHT)密切相关[6]，非那雄胺作为5α还原酶抑制剂的代表药物，通过阻止体内睾酮向DHT转化，降低了前列腺内DHT的水平，从而缩小腺体体积，减除导致BOO的机械性梗阻因素，继而达到提高尿流率、改善LUTS的目的[7]。同时能够将BPH患者发生急性尿潴留(AUR)和需行手术干预的风险降低50%左右。相关研究表明，非那雄胺对Vp较大和(或)血清PSA水平较高的BPH患者治疗效果更明显，且以维持治疗6个月后疗效最明显，连续维持药物治疗6年后疗效达到持续稳定的状态。盐酸坦索罗辛起效快、不良反应少，非那雄胺作用直接、疗效持久，联合用药能相互取长补短，取得更好的疗效。多项研究结果表明，联合用药比单一用药更加完善合理，对疗效和临床症状的改善更为明显[8]。本研究中，药物治疗患者的IPSS和QOL评分在治疗12周及以后均降低(P<0.05)；Vp值在治疗6个月时减小(P<0.05)；服药3个月后PVR降低、Qmax上升(P<0.05)。客观检测指标(Qmax、PVR、Vp)与主观检测指标(IPSS和QOL评分)相互验证，这与国外的研究结果相一致[9-10]。

BPH是一种临床进展性疾病，临床进展达重度或LUTS较严重的患者，最终需采取外科治疗解除下尿路梗阻症状及相关并发症。目前BPH的外科治疗主要包括一般手术治疗、激光治疗及其他治疗方式。开放性前列腺摘除术对于Vp较大或伴发并发症需一并手术者可选择性适用，但因其创伤较大、输血概率较高、术后并发症较多等原因临床已不常采用；经尿道前列腺电切术(TURP)因具有微创、出血少、恢复快、疗效可靠等特点和优势，仍是目前临床治疗BPH的“金标准”[11]。但这项微创技术学习时间较长，对技术的熟练度要求较高，且随着Vp的增加手术难度增加，手术耗时、出血及电切综合征的发生概率相应增加，高龄或合并心脑血管疾病、基础情况欠佳的患者对TURP的耐受能力相对较差。新一代高功率激光手术较TURP创伤更小，并发症更少、更省时，术中、术后基本不出血，并保证了术中始终清晰的手术视野，可有效地节省手术时间，体现了激光高效切割和快速汽化的完美结合，还能留取组织标本完成病理检查。此外，激光手术无电刺激，无电切综合征发生，尤其适用于心律不齐或安装起搏器的患者[12]。本研究手术治疗组患者术后各时间段IPSS和QOL评分，以及Vp值和PVR水平均降低，Qmax值增加，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2 μm激光手术尤其适用于高龄、高危及因各种原因不能进行常规手术的患者，是目前理想、安全、有效的BPH微创手术治疗方法。

综上所述，联合用药和手术治疗均能明显改善BPH患者的LUTS，取得良好的疗效。但应坚持个体化治疗原则，根据患者的病情进展、身体状况、经济能力及其心理期望与意愿等合理地选择治疗方案。

[1]蔡志康，达骏，王忠．良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别诊断[J]．中国全科医学，2010，13(17)：1845-1846．

[2]张祥华，王行环，王刚．良性前列腺增生诊断治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2009：103-119．

[3]Rule AD，Laeber MM，Jacobsen SJ．Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal failer[J]．J Urol，2005，173(3)：691-696．

[4]Djavan B，Marberger M．A meta-analysis on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction[J]．Eur Urol，1999，36(1)：1-13．

[5]张闽杰，张嗣星．盐酸坦索罗辛治疗良性前列腺增生的疗效观察[J]．临床泌尿外科杂志，2010，25(1)：73-74．

[6]初铭彦，张良锁，丁军平，等．依立雄胺治疗良性前列腺增生症的疗效评价[J]．广西医学，2009，31(5)：664-665．

[7]Annie H，Richard F，Katia V，et al．The efficacy of drugs for the treatment of LUTS/BPH:a study in 6 european countries[J]．Eur Urol，2006，49(6)：1436-1445．

[8]Barkin J，Roehrborn CG，Siami P，et al．Effect of dutasteride,tamsulosin and the combination on patient-reported quality of life and treatment satisfaction in men with moderate-to-severe benign prostatic hyperplasia:2-year data from the Combat trial[J]．BJU Int，2009，103(7)：919-926．

[9]Bechara A，Romano S，Casabe A，et al．Comparative efficacy assessment of tamsulosin vs.tamsulosin plus tadalafil in the treatment of LUTS/BPH.Pilot study[J]．J Sex Med，2008，5(9)：2170-2178．

[10]Kaplan SA，Roehrborn CG，Chancellor M，et al．Extended-release tolterodine with or without tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder:effects on urinary symptoms assessed by the International Prostate Symptom Score[J]．BJU Int，2008，102(9)：1133-1139．

[11]曲嘉林，刘会恩，张万峰．临床路径在经尿道前列腺电切术中的临床应用研究[J]．中国综合临床，2012，33(2)：205-206．

[12]宋金亮，张斌．经尿道前列腺等离子电切术治疗高龄前列腺增生[J]．华北国防医药，2010，22(2)：149-150．

重庆市渝中区科委基金项目(20130130)。△

，E-mail：tangwei2060@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.042

A

1672-9455(2015)06-0821-02

2014-09-02

2014-12-16)