子宫动脉栓塞术后清宫与腹腔镜下病灶切除术在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

胡玉芹，刘 萍，梁伟国，黄淑华，郝辰珺，卢宇青

（南方医科大学附属何贤纪念医院妇产科，广东 广州511400）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在以往剖宫产子宫手术瘢痕处着床种植，囊胚绒毛粘连并植入于瘢痕处子宫肌层，甚至穿透子宫肌层，是一种罕见且危险的异位妊娠类型，属于剖宫产手术的远期并发症。近年来伴随剖宫产率的上升，CSP的发生率也呈增加趋势，如未及时明确诊断并处理，可导致子宫破裂和腹腔内大出血，或因误诊在人工流产术中发生难以控制的大出血，从而危及孕妇的生命，为挽救患者生命可能需行子宫切除术，致使妇女失去生育能力［1］。为了给CSP的治疗提供更多临床依据，现对我院实施子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）后清宫和腹腔镜下CSP病灶切除术的46例患者临床资料进行分析，旨在评估2种治疗方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2014年12月南方医科大学附属何贤纪念医院妇科确诊为CSP的住院患者46例。其中24例行UAE后B超引导下清宫术为UAE组，22例行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术为腹腔镜组。入院前均经阴道彩色超声检查见：①子宫瘢痕部位肌层回声欠均匀，下段子宫内膜形态失常，子宫原切口部位与膀胱间的部分子宫肌层较正常子宫显著变薄；②妊娠物包块呈椭圆形囊状或不均质混合性回声，着床于子宫下段既往剖宫产切口瘢痕处，由子宫内膜层呈楔形突向肌层；③妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层。2组年龄、剖宫产次、距前次剖宫产时间、术前人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）值、病灶大小差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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1.2 方法

1.2.1 UAE组 患者取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，选择右侧腹股沟韧带下2cm为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺术，穿刺成功后逐步引入导丝及Cobra导管，插管至左侧髂内动脉造影，显示子宫动脉开口后超选择进入子宫动脉内，注入甲氨蝶呤75 mg，再用700～900μm栓塞微球栓塞；同法进行对侧子宫动脉栓塞，动脉造影显示子宫动脉，供血中断，完全闭塞，术毕压迫穿刺点15min，穿刺部位加压包扎，下肢制动8h。栓塞术后48h内行B超引导下清宫术。

1.2.2 腹腔镜手术组 手术备皮、禁食，并准备人工流产装置（负压吸引器及手术器械），采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒术野皮肤，同时仔细消毒阴道，铺巾铺单。取脐轮下缘长约1cm直切口，左右下腹脐与髂前上脊连线中外1／3各取一0.5cm切口，建立气腹，置腹腔镜手术器械。在子宫膀胱返折稍下方，可见此处宫颈峡部宫壁呈囊性外凸，呈紫蓝色。部分无明显紫蓝色凸起，则经阴道使用宫腔探针指引妊娠囊位置，以超声刀打开子宫膀胱返折处腹膜，将膀胱推向下方，充分暴露病灶，沿病灶边缘切除小部分组织达子宫内膜层，吸引器吸除妊娠组织，同时使用负压吸引器清除宫腔蜕膜组织，1-0号可吸收线间断缝合子宫切口，缝合子宫膀胱返折腹膜，冲洗盆腔，检查创面无渗血，取出腹腔镜放气关腹。

1.3 观察指标 比较2组术中出血量、手术持续时间、住院时间，随访患者术后HCG降至正常水平的时间以及月经复潮的时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术出血量、手术时间、住院时间及并发症比较 2组术中清除组织经病理检查均见绒毛组织。腹腔镜组术中出血量少于UAE组（P＜0.05），手术时间、住院时间短于UAE组（P＜0.05）。术中UAE组1例因清宫术中出血较多急诊行经腹瘢痕妊娠病灶切除术，腹腔镜组无并发症发生，2组并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组术中出血、手术时间、住院时间及并发症的比较Table 2 Comparison of intraoperative bleeding，intraoperative complications，and main outcomes between two groups（±s）

表2 2组术中出血、手术时间、住院时间及并发症的比较Table 2 Comparison of intraoperative bleeding，intraoperative complications，and main outcomes between two groups（±s）

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2.2 随访情况 腹腔镜组HCG降至正常时间及月经复潮时间短于UAE组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组HCG降至正常和月经复潮时间比较Table 3 Comparison of HCG down to normal and menstrual double tide time（±s）

表3 2组HCG降至正常和月经复潮时间比较Table 3 Comparison of HCG down to normal and menstrual double tide time（±s）

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3 讨 论

3.1 CSP的发生机制 CSP是一种临床上较为少见的异位妊娠，其确切病因和发病机制尚不完全清楚。研究认为，子宫内膜损伤、局部子宫肌层的断裂以及子宫瘢痕处愈合不良，导致局部子宫内膜及肌层出现裂隙，可能是瘢痕妊娠的病理基础；当再次妊娠时，受精卵着床于此处，由于底蜕膜发育不良，致使滋养细胞直接植入子宫肌层，并不断生长，甚至穿透子宫肌层，从而导致相应的临床症状［2］。

3.2 CSP的临床表现及诊断 CSP主要临床表现为停经、阴道流血伴或不伴腹痛，应与先兆流产、清宫不全及滋养细胞肿瘤相鉴别。实验室检查可显示CSP患者血HCG水平异常升高，经阴道彩色超声检查应为诊断CSP的首选影像学检查手段［3］，其价格低廉、无创，同时能探查孕囊周围血流情况。其次盆腔增强MRI也是诊断CSP的较好手段，它可以明确妊娠囊的位置、瘢痕处子宫肌层的厚度、绒毛的侵入情况等，但由于费用昂贵，还未成为诊断CSP的常规检查项目。通过影像学检查可将瘢痕妊娠分为两类：Ⅰ型CSP，又称内生型，主要表现为妊娠囊种植于瘢痕上，向宫腔及宫颈管内生长，植入子宫浅肌层，与瘢痕及邻近子宫肌层分界较清晰，粘连程度轻，子宫下段前壁最薄处相对较厚；Ⅱ型CSP，又称外生型，表现为妊娠囊位于瘢痕深部，楔形向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长，妊娠囊植入深，与瘢痕及相邻子宫肌层分界不清，子宫最薄处相对较薄，部分较大妊娠囊突出于子宫轮廓外压迫膀胱，甚至侵入膀胱壁。

3.3 CSP的治疗方法 对于CSP的治疗方法目前主要分为药物治疗及非药物治疗两类。药物治疗主要适用于孕周小、病情平稳、阴道流血少、无腹痛的患者，治疗包括全身治疗如米非司酮口服及甲氨蝶呤深部肌肉注射，或局部应用甲氨蝶呤，治疗效果并不肯定［4］。非药物治疗包括介入栓塞治疗、经腹手术治疗、经腹腔镜手术、宫腔镜下病灶电切以及经阴道手术治疗等［5］。

UAE可以阻断子宫主要血液供应，从而达到止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧而促使囊胚及其附属滋养细胞坏死，同时使用甲氨蝶呤灌注治疗可加速滋养细胞死亡［5-6］，因此清宫术中能有效减少术中出血，达到迅速止血的目的。UAE主要应用于妊娠病灶较大、有大出血或血供丰富的患者，但由于子宫侧支循环可在栓塞术后48h开始建立，一般清宫术选择在栓塞术后48h内进行，清宫过程仍有发生子宫穿孔、大出血等风险，需改变手术方式。本研究有1例因出血多行开腹瘢痕妊娠病灶切除术，可能与病灶深入子宫深肌层有关。此种治疗方法不能修复子宫切口瘢痕，主要应用于Ⅰ型CSP患者，治疗成功后再次妊娠仍有可能CSP。另外，子宫动脉卵巢支和卵巢动脉之间存在丰富的吻合支，有文献报道UAE可能影响到卵巢功能，甚至引发卵巢早衰［7-8］，这使得UAE在CSP治疗中的应用需谨慎。

CSP非药物治疗除UAE外，子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术已在临床广泛应用，可彻底清除妊娠病灶，修复瘢痕切口，有效地避免CSP的再次发生［9］。与经腹手术相比，经腹腔镜、阴式病灶清除手术损伤较小，术中出血少，术后恢复快，适合生命体征稳定、无休克表现的CSP患者。近年来随着腹腔镜手术的广泛开展，经腹腔镜子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术已成为子宫瘢痕妊娠治疗的重要手段之一，它具有直视下操作、清除病灶、术中出血少、损伤小等优点［10］。

本研究结果显示，腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术，在切除瘢痕处妊娠组织的同时，也去除了原剖宫产术后愈合缺陷或继发于此次妊娠导致的该部位肌层缺陷的瘢痕组织，主要应用于Ⅱ型CSP患者，有利于术后子宫局部解剖复位及生理功能的恢复和修复瘢痕。与UAE组相比患者术后恢复快，短时间内HCG恢复正常。但腹腔镜手术对腹腔镜器械和手术医师的技术要求较高，若术中病灶外凸不明显可使用经阴道宫腔探针指引病灶位置。另外，CSP患者多有子宫下段与膀胱间的粘连，术中应小心分离，避免发生膀胱损伤。本研究虽未发生严重并发症，但文献报道腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除中时有膀胱损伤发生［11］。

综上所述，UAE治疗与腹腔镜手术均具有微创特点，但UAE治疗后清宫仍有大出血风险，术后HCG下降所需时间较长，不能修补子宫瘢痕，且术后对卵巢功能的影响尚无相关数据。相比之下腹腔镜在治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠方面具有一定优势，在能达到设备及技术要求的医院可广泛开展。

［1］ Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.Thediagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44，e1-13.

［2］ Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimestcr diagnosis and management of pregnacies implanted into the lower uterine segment section scar［J］.Ultrasound Obstct Gynecol，2003，21（3）：220-227.

［3］ 靳洛萍.彩超对剖宫产疤痕子宫妊娠的诊断价值［J］.河南科技大学学报：医学版，2014，32（1）：53-54.

［4］ 张颖，成九梅，段华，等.腹腔镜子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用［J］.中国微创外科杂志，2009，9（12）：1085-1087.

［5］ 由杨，冯迟.子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗分析［J］.河北医科大学学报，2012，33（7）：772-775.

［6］ 张素仙，刘惠谨，杨晓玲，等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床分析［J］.昆明医科大学学报，2012，33（9）：97-100.

［7］ 雷呈志，向阳，敖国昆，等.达那唑海藻酸钠微球用于兔子宫动脉栓塞术后对其卵巢功能和妊娠的影响［J］.中华妇产科杂志，2007，42（10）：701-704.

［8］ 焦旭东，陈方满，吴金平，等.不同栓塞剂、不同栓塞水平经导管子宫动脉栓塞术后对血清性激素的影响［J］.中国妇幼保健，2008，23（21）：3032-3034.

［9］ 吕玉璇，李焱.剖宫产疤痕妊娠的治疗分析［J］.中国妇幼保健，2014，29（10）：1539-1540.

［10］ Zhang Y，Duan H，Cheng JM，et al.Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy ［J］.Gynecol Obstet Invest，2013，75（2）：115-119.

［11］ 谢文阳，李萍，熊员焕.剖宫产切口瘢痕妊娠三种处理模式的临床应用分析［J］.吉林医学，2014，35（22）：4888-4890.