单节段胸椎黄韧带骨化症患者应用改良“揭盖式”胸椎手术的治疗效果

黄长安,李军,袁文旗,周立

(河南周口市中心医院骨一科,466000)

·临床研究·

单节段胸椎黄韧带骨化症患者应用改良“揭盖式”胸椎手术的治疗效果

黄长安,李军,袁文旗,周立

(河南周口市中心医院骨一科,466000)

[摘要]目的探讨单节段胸椎黄韧带骨化症(OLF)患者采用改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗的临床疗效。方法回顾性分析72例单节段胸椎OLF患者的手术及术后随访资料，根据手术方法分为观察组39例、对照组33例，观察组采用改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗，对照组采用后路椎板切除减压术治疗，比较两组患者的手术情况、术后疗效行及并发症的差异。结果观察组的手术时间[(124.8±30.6)min]、术中出血量[(336±94)mL]均显著的低于对照组[(184.7±37.5)min、(451±89)mL],差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的临床症状缓解时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后第4周、术后第6个月的JOA评分躯体感觉评分、下肢运动评分、下肢感觉评分、括约肌功能评分较术前均显著提高且差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前、术后第4周、术后第6个月的JOA各评分项目，术后平均随访时间，末次随访优良率均差异无统计学意义(P>0.05)。结论单节段胸椎黄韧带骨化症患者采用改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗能够取得与后路椎板切除减压术相当的临床效果，但具有缩短手术时间、减少术中出血量的优势。

[关键词]减压术,外科 ；黄韧带；骨化,异位性 ；胸椎

单节段胸椎黄韧带骨化症(OLF)是临床较为少见的骨科疾病，常发于颈、胸、腰椎，尤其是中下胸椎[1]。手术减压是治疗OLF疾病的首要措施，其中后路椎板切除减压术和“揭盖式”椎管后壁切除术是其常用术式,这两个术式虽然可缓解患者的临床病症，但常合并椎板掀起困难、神经损伤与硬膜损伤等并发症，椎管减压不彻底等不良现象[2-4]。改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术是一种新型的手术方式，相关文献指出[5-7]，在充分减压的同时不会对脊髓血运造成影响，有助于术后上下肢的活动。本文对我院骨科收治的72例单节段胸椎OLF患者分别实施改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术与后路椎板切除减压术，并对比分析其临床疗效及术后并发症。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年1月至2014年6月我科收治的72例单节段胸椎OLF患者病例资料，根据手术方法分为观察组39例、对照组33例。观察组39例，其中男21例、女18例，年龄27～75岁，平均年龄(58.4±10.4)岁；病程1～10年，平均病程(3.8±2.2)年；表现为下肢麻木无力感31例、间歇性跛行8例，患者背痛15例、胸腹部束带感13例、大小便功能障碍11例；病变脊柱节段分布：T10/11节段15例、T11/12节段8例、T8/9节段7例、T9/10节段5例、T2/3节段4例。对照组33例，其中男17例、女16例，年龄34～69岁，平均年龄(56.8±9.2)岁；病程1～10年，平均病程(3.4±2.1)年；表现为下肢麻木无力感27例、间歇性跛行6例，患者背痛感12例、胸腹部束带感11例、大小便功能障碍10例；病变脊柱节段分布：T10/11节段13例、T11/12节段7例、T8/9节段5例、T9/10节段4例、T2/3节段3例、T1/2节段1例。两组患者的年龄、性别、病程及病变脊柱节段构成差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准[8]：所有患者均为年龄18～80岁范围内的患者；均为单节段胸椎黄韧带病变的患者；术前均CT、MRI检查结合患者的临床表现诊断为OLF的患者；术后通过手术证实或病理检查证实为OLF的患者；术前均与患者签订知情同意书。

排除标准：合并脊柱肿瘤的患者；合并脊柱畸形的患者、既往有脊柱手术病史的患者；合并椎间盘突出的患者；合并胸椎后纵韧带骨化症的患者；合并严重的肝肾功能障碍及循环性疾病的患者；术后未能够接受治疗效果随访的患者。

1.2手术方法对照组采用后路椎板切除减压术治疗，患者保持左侧卧位，通过影像学检查定位脊髓压迫显著的黄韧带骨化节段，并使用25%利多卡因局部麻醉。后正中手术切口，充分暴露出上下正常棘突与椎板。采用高速磨钻磨薄椎板外层，巾钳拿起剩余一层骨片，通过神经剥离子充分分离、解除内层椎板和硬脊膜粘连，此处操作应小心，避免撞击脊髓。将内层椎板彻底切除后可实现充分减压。

观察组采用改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗，患者全麻，俯卧位，悬空胸腹部。在影像学辅助下定位脊髓压迫显著的黄韧带骨化节段，以病变位置为中心，后正中行切口，充分暴露病变节段的棘突、椎板和1/3~1/2的两侧小关节内侧。使用高速磨钻于横突根部穿透椎管，通过椎弓根切入骨化黄韧带上侧椎管侧壁，切断上下端横断。采用神经剥离子将硬膜囊与骨化灶间的粘连进行充分分离，并使用巾钳提起整个椎板连接黄韧带，将其一起切除，掀起两条横突间椎板，切除骨化黄韧带。术中骨面附着黄韧带，可使用尖刀将其切断，若硬脊膜存在骨化时也应一起切除，并行椎旁肌筋膜片修补术修复已缺损的硬脊膜，使用生物蛋白胶覆盖硬脊膜以预防粘连。在充分止血后将切口逐层缝合，留置引流管。

1.3术后处理术后患者引流量在24 h内<50 mL时可拔除引流管，术后3~5 d给予患者甘露醇、抗生素治疗，避免脊髓出现炎症反应。术后早期在护理人员的指导下进行脊柱活动，增强腰背肌功能锻炼。术后2周按照患者病情恢复状况，鼓励患者佩戴支具下地负重活动。

1.4观察指标及临床疗效标准比较两组患者治疗前后的手术时间、术中出血量、临床症状缓解时间、住院时间差异；比较两组患者术前、术后第4周、术后第6个月的JOA评分变化情况；比较两组患者末次随访的临床疗效差异及手术并发症的发生率差异。

本研究采用日本骨科协会(JOA)评分及Epstein分级标准进行治疗前后效果评价[9]。JOA评分：躯体感觉评分为2分、下肢运动评分4分、下肢感觉评分2分、括约肌功能评分3分、正常标准为11分；Epstein分级标准：分为优、良、中、差四个等级，优级：患者的临床症状体征均消失，恢复正常的生活和工作能力；良：患者的临床症状体征均显著的缓解，患者可以从事劳动强度较轻的工作；中：患者的临床症状较治疗前减轻，但是生活仍然不能自理；差：患者治疗前后的症状体征无改善，甚至加重。优良率=(优+良)/本组样本量×100%。

2结果

2.1两组患者的手术情况比较见表1。

表1　两组患者的手术情况±s)

2.2两组患者的手术前后JOA评分变化两组患者术后第4周、术后第6个月的JOA评分躯体感觉评分、下肢运动评分、下肢感觉评分、括约肌功能评分较术前均显著提高且差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2；两组患者术前、术后第4周、术后第6个月的JOA各评分项目差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者的临床疗效比较 观察组患者术后平均随访时间为(14.2±2.5)个月,与对照组的(14.4±2.6)个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的末次随访优良率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2　两组患者的JOA评分变化情况(分，±s)

注：与术前比较，aP<0.05

表3　两组患者的临床疗效比较[例(%)]

2.4术后并发症观察组患者术后有1例患者出现腹胀并发下肢深静脉血栓、末次随访时有1例患者下肢功能较术前显著的恶化，对照组仅1例患者出现术后腹胀，有1例患者出现术后下肢感觉恶化，两组患者术后并发症率差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

改良“揭盖式”胸椎手术在术中减压时应提前明确椎弓根上下缘与椎管外侧壁位置，清楚其与骨化黄韧带的关系，应从正常组织进入椎管，规避骨化黄韧带，这也减少了术中出血量，减轻神经损伤[10-11]。本研究结果中观察组的手术时间、术中出血量均显著低于对照组，且两组患者的临床症状缓解时间无差异性，这与上述观点相一致。手术操作中勿使用枪式咬骨钳，规避椎板与黄韧带的牵拉；术中应充分减压，且在减压后彻底止血，避免引发局部血肿；术中将生物蛋白胶覆盖在缺损的硬脊膜，可有效预防粘连。术后在医务人员指导下锻炼腰背肌，有助于维持胸腰椎的矢状面平衡，加强腰椎稳定性，预防慢性背痛。本研究发现，两组患者术后第4周、术后第6个月的JOA评分躯体感觉评分、下肢运动评分、下肢感觉评分、括约肌功能评分较术前均显著提高且差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者效果更为显著。这表明了改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术能够增加胸椎的稳定性，降低术后后凸畸形的发生率，促进神经功能恢复，未出现脊髓功能恶化状况。本研究还发现，观察组的末次随访优良率低于对照组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。这表明单节段胸椎黄韧带骨化症患者应用改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术的临床疗效与后路椎板切除减压术相当，具有手术时间短、出血量少，且术后并发症少的特征，这一结果与相关文献的报道相一致[12]。

综上所述，改良“揭盖式”胸椎管后壁切除术治

疗单节段胸椎黄韧带骨化症患者的临床效果与后路椎板切除减压术相当，同时具有缩短手术时间、减少术中出血量的优势。

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(收稿日期：2015-07-16)

作者简介：黄长安，副主任医师， Email:zkhuangchangan@163.com

中图分类号:R681.5

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.029