立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的疗效观察

高海晓，张卫民，薛振生

（河北省邢台市第三医院神经外三科，河北 邢台054001）

脑干被称为人体的“生命中枢”，因其部位的特殊性，脑干出血是脑血管病中病死率及致残率最高的急危重症疾病［1］。脑干出血多为原发性出血，其中，最常见的是脑桥出血，中脑出血较为少见，而延髓出血则更为罕见。研究表明，脑干出血占所有脑出血的5.0%～13.4%，病死率可达70%～80%［2］。出血量是估测脑出血患者预后的有效指标，出血量＞5mL的重症脑干出血患者的病死率高达75%［3-4］。随着医疗技术的发展，立体定向技术逐渐成熟并应用于脑干出血的治疗，因具有操作简单、微创、迅速的优点，使更多的患者得到及时救治，从而挽救了更多的生命。我院在立体定向导航下分别采用经颞下（外耳道后上方颞下入路）及枕下（横窦下小脑入路）2种手方式治疗脑干出血，均获得了显著的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月—2014年8月我院收治的原发性脑干出血患者200例。入选标准：①经影像学检查证实明确诊断为脑干出血；②常规抽血实验室检查结果提示无重要器官功能障碍表现；③脑干区的血肿量范围为5～15mL。随机分为颞下组81例，男性46例，女性35例，年龄41～73岁，平均（58.85±5.82）岁；枕下组119例，男性63例，女性56例，年龄44～74岁，平均（58.36±5.26）岁。2组性别、年龄、出血部位等差异均无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 手术步骤 术前准备完善后在立体定向手术室安装立体定向仪头架，安装固定头钉时注意：将患者头部框于框内，前部曲折部分对准眉心，两侧耳廓与头架外框距离对称。前2枚头钉选取额部靠前必要时可在发髻外固定，后2枚头钉固定后要使两边侧框安装在遐想双外耳道连线以下（平耳垂），以便充分暴露手术穿刺点，尽量使头钉锥入方向与颅骨垂直加强固定牢靠度。固定头钉时选取对角线两对头钉逐步固定的方法。安装头架完毕后行CT检查，在三维图像下选取横截面积最大的血肿中心下1／3为穿刺靶点，测量X、Y、Z值。对可疑脑干区血管病变患者，行CT血管造影，排除后方可手术。CT检查结束后回归手术室。对术区常规消毒、铺无菌手术单。由术者及助手共同确认X、Y、Z数据后安装弧形框架及相应配件。安装完毕后再次确认所得数据与安装数据一致。颞下组采取平卧位，取外耳道后上方发迹内入路；枕下组采取侧俯卧位，取横窦下、乳突与中线之间入路。局部麻醉穿刺点皮肤，应用尖刀切开穿刺部位头皮及皮下组织，用直钳钝性扩张皮肤切口、剥离附着骨膜组织，减少术中钻孔过程中软组织对颅骨钻的干扰及因高速转动的钻杆对周围皮肤产生热损伤影响术后切口愈合。若出现头皮活动性出血，可于切口两端缝合结扎达到止血目的，防止后期操作中血经过骨孔流入颅内。取颅骨钻，一手固定弧形框架入口处，一手握住颅骨钻、钻头紧贴颅骨面，使三点成一线。严格按定向仪指引方向进行钻孔操作，采用快速旋转的方法磨透颅骨，用盐水冲洗骨孔，排出骨渣，通过定向配件孔洞置入定向穿刺针，利用针头的锐利横竖2次“＋”字刺破硬脑膜，继续用钝头管芯从小号逐次钝性扩张硬脑膜的刺破口，颞下组手术时因需通过小脑幕需再次同样方法刺破硬膜，并予以钝性扩张，观察有无活动性出血及生命体征有无变化。置入金属管芯及套管按导向方向轻柔、缓慢送至靶点后抽出管芯，用5mL注射器缓慢抽吸血肿，一般抽出血肿量的1／3～2／3。抽出金属套管置入3mm硅胶引流管拔出金属导芯。应用冰盐水少量、多次、缓慢冲洗血肿腔，促进血肿进一步排出；若引流可疑新鲜出血，用配置好的冰盐水加止血药物反复冲洗，直至无新鲜出血后停止，否则根据患者病情复查颅脑CT或直接行开颅手术。术毕先缝合头皮固定引流管，然后依次撤除头架装置。覆盖无菌纱布、包扎固定。术中要严格控制患者血压及检测生命体征的各项指标。

1.3 疗效判定 参考格拉斯哥预后标准分级对治疗效果进行评价：患者死亡为1分；患者睁眼昏迷，对外界刺激无反应或有轻微反应的植物生存状态为2分；患者有一定意识，但生活不能自理需他人照顾的重度残疾为3分；患者基本可以生活自理的轻度残疾为4分；患者恢复良好，能够正常生活的为5分。根据上述分级标准将手术治疗效果分为良好（包括4分和5分）、重残（包括2分和3分）、死亡（1分）［5］。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0软件分析数据，计数资料以百分率表示，组间比较分别采用χ2检验及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 颞下组与枕下组良好率、重残率及病死率差异均无统计学意义（P＞0.05），按等级资料计算2组临床疗效差异也无统计学意义（Uc=0.102，P=0.919），见表1。

表1 2组临床疗效比较（例数，%）

2.2 预后 2组患者术后复查颅脑CT均无再次出血，术中无死亡病例及手术并发症。术中抽出陈旧血肿量3～13mL，平均为6.8mL。术后依据复查CT计算血肿清除率达60%～85%。2组术前及术后颅脑CT影像，颞下组见图1，枕下组见图2。

图1 颞下组A.术前颅脑CT；B.术后颅脑CT

图2 枕下组A.术前颅脑CT；B.术后颅脑CT

3 讨 论

脑干是生命中枢，几乎参与中枢神经系统的所有重要功能。多数学者认为脑干出血的致病因素是高血压、海绵状血管瘤等因素［6］。由于脑干的结构复杂、位置深在、功能重要，故手术难度较大，使得以往脑干出血的治疗以非手术治疗为主。脑出血的非手术治疗对周围脑组织压迫时间长，继发损害严重，病死率及致残率均较高［7］。随着立体定向技术的不断完善，其操作简单、微创、迅速的优点逐渐被学者们认可，使得越来越多的脑干出血患者得到及时、有效的治疗［8-9］。研究表明，早期立体定向术后可明显改善患者预后，手术是脑出血患者死亡的保护因素［10］。

本研究结果显示，颞下组病死率为65.4%，枕下组为64.7%，较其他学者报道脑干出血病死率75%低；通过统计学分析比较，颞下组与枕下组良好率、重残率及病死率差异均无统计学意义（P＞0.05）。所以，立体定向导航下锥颅微创手术是治疗脑干出血的可行方法。

现将我们对手术的心得体会总结如下：①对术前有明显手术禁忌证、呼吸循环衰竭的患者，要充分与家属沟通，避免过度医疗，节约医疗资源。②采取对角线头钉逐一固定的方法，避免在搬运、检查、手术过程中头架歪斜、滑脱。边框位置固定要充分暴露手术穿刺点。③联合参考三维立体成像上的血肿形态，选取血肿的中下1／3或中心为靶点，达到最大程度抽吸血肿、术后有利残留血肿引流的目的。④钻颅骨时采用三点一线的方法，可减少误差，确保手术安全性。⑤头皮切口钝性分离及骨渣的冲洗要充分，减少头皮对钻杆的干扰，避免头皮热损伤，减少骨渣进入颅内的并发症。⑥采用垂直横竖“＋”字轻柔的刺破硬膜后再用金属管芯从小号逐一钝性扩张硬膜穿刺口的方法，可减少因过多、粗暴导致硬膜及脑皮层血管破裂出血和硬膜外血肿出现的概率。⑦硬通道抽吸血肿可减少因距离过长而导致软通道的扭曲、变形、偏离航向。但需术者把握好抽吸力度，抽吸遇到阻力时可先回退部分抽吸液，适当旋转管芯调整深度后再次缓慢抽吸。避免因牵拉血管而导致新鲜出血。抽吸血肿量以1／3～2／3为宜。⑧用软管冲洗血肿腔按照少量、多次、缓慢的原则进行，可用冰盐水进行冲洗，如遇新鲜出血，可加入止血药物冲洗。⑨引流管妥善固定，引流袋要始终处于血肿水平面以下，防止引流液回流。⑩术后尽早拔除引流管。依据血肿类型可行腰椎穿刺或血肿腔注入尿激酶，促进残余血肿排空。

2种手术方式比较各自有其利弊，总结分析如下。

经颞下入路的优点为：①术中患者采取平卧体位，对于呼吸的影响较小，尤其是呼吸困难的患者建议首选此入路。②脑干出血的位置如果在中脑、脑桥上部者，经颞下入路更直接、便捷。③选择颞部颅骨为穿刺点，因骨面与钻头垂直，使得钻孔时骨钻方向不易偏离，靶向点更精准。不足点：除常规穿破颅骨下部硬脑膜外还需再次穿破小脑幕脑膜，增加手术出血风险。

经枕下入路的优点为：①适合于血肿位置偏下，位于脑桥及第四脑室出血者。②解剖位置容易把握，采取横窦下方、乳突与中线连线中点，穿刺方向指向对侧眼眶，对于一些重症患者，可在床旁直接操作。不足点：①患者需俯卧位，对患者呼吸影响较大。②头皮组织较厚且颅骨面与锥颅方向不垂直，锥颅及置管过程中易偏离方向。③引流位置较低，术后因口、鼻腔分泌物污染概率相对较高。

术后患者管理的注意要点：昏迷程度较深或者合并呼吸衰竭表现的患者，尽早积极行气管切开，通畅气道，有效吸痰，必要时呼吸机辅助呼吸。调理患者的胃肠道功能，采用少量多餐的鼻饲饮食、必要时静脉输入人血白蛋白，静脉补液平衡电解质，维持内环境的稳定，保持良好的营养状态。有效预防、治疗术后并发症如消化道出血，适当控制胃酸水平，给予胃黏膜保护剂。

脑干出血患者良好预后需要掌握以下几点：①对手术时机的恰当把握。②术者娴熟的手术技能，术中恰到好处的处理。③术后细心、全面的护理治疗。三个条件缺一不可。采用合理的内科治疗，积极预防并发症并加强显微外科手术技术的研究，对于降低患者的病死率、提高预后有重要意义［11］。

综上所述，立体定向导航下锥颅微创手术是治疗脑干出血的可行方法。2种手术效果相同，各具优缺点。应根据患者出血特点、术者手术习惯采取适合的手术方法。

［1］ 程登贵，王贵富，甘正凯，等.脑干出血部位和出血量的临床研究［J］.吉林医学，2013，34（9）：1639-1640.

［2］ 王爱华，邹南安，崔刚，等.脑出血CT与预后的关系［J］.江西医药，2014，49（3）：268-269.

［3］ 王建宝，雷鸣，武曰才，等.高血压性脑干出血102例治疗分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（8）：956-957.

［4］ 王军，王晓峰，唐宗椿，等.立体定向横窦下穿刺治疗高血压桥脑出血52例临床分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（4）：238-239.

［5］ 刘立斌.醒脑静注射液治疗原发性脑干出血的疗效观察［J］.湖南中医药大学学报，2013，33（8）：26-27.

［6］ 徐卡娅，刘健，刘沣，等.脑干出血32例分析［J］.贵阳医学院学报，2014，39（4）：571-572，575.

［7］ 武玉娟，崔双友，赵玉宝.应用握持式颅脑穿刺定位导向仪进行单点双向通道微创治疗基底节脑出血的临床观察［J］.河北医科大学学报，2011，32（1）：86-87.

［8］ 陈谦学，李侠，秦军，等.脑干出血显微手术治疗的临床探讨［J］.卒中与神经疾病，2013，20（3）：178-179.

［9］ 罗红伟，甘渭河，甘斌，等.原发性脑干大出血综合救治策略［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：58-60.

［10］ 邓有琦，李静梅，杨荣东，等.脑出血患者死亡危险因素分析［J］.临床荟萃，2013，28（7）：777-779.

［11］ 黄冠又，周焜，巫玉娟，等.高血压性脑干出血预后因素分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（9）：409-411.