高原地区藏、汉族急性冠状动脉综合征并发2型糖尿病患者临床特点及冠状动脉病变分析

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（青海省心脑血管病专科医院冠心病一科，青海 西宁810012）

高原独特的地理环境及藏族的遗传因素，可能对疾病的发生发展产生一定的影响，陈仕迅等［1］对西藏地区藏族冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）患者进行研究，发现其发病与血清高尿酸（uric acid，UA）水平有关。且高原地区藏族CHD的发病率低于低海拔其他民族，CHD住院患者糖尿病患病率高达52.9%，80%的患者平均寿命减少约10年［2］，而且急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）并发2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）（T2DM-ACS）临床症状不典型，病死率接近29%，冠状动脉以弥漫或多支病变多见［3］。高原地区藏、汉族T2DM-ACS患者临床特征及冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）特征之间是否存在差异目前尚无报道。本研究回顾性分析200例高海拔地区藏、汉族T2DM-ACS患者的临床资料，探讨低氧环境下藏、汉族T2DM-ACS患者的危险因素、临床特点及冠状动脉病变特征，旨在为高原临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月—2014年1月青海省心脑血管病专科医院收治的200例海拔2 260m以上T2DM患者，经临床检查及CAG确诊为并发ACS，将其纳为研究对象。原发性高血压、高血脂症符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的诊断标准。家族中一级亲属患CHD者家族史阳性；体质量指数（body mass index，BMI）≥25者为肥胖；现阶段仍吸烟和戒烟10年以内属吸烟者。其中藏族组86例，男性54例，女性32例，年龄43～72岁，平均（56.67±7.49）岁；汉族组114例，男性76例，女性38例，年龄38～74岁，平均（53.40±8.95）岁。所有入选患者符合WHO的诊断标准。排除标准：严重感染；严重肝、肾功能损害；恶性肿瘤；血液病；免疫系统疾病、结缔组织疾病等其他混合性疾病者。仔细询问所有患者民族、居住地海拔及相关危险因素。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料的比较（例数，%）

1.2 实验室检测指标 受试患者入院后急查常规18导联心电图、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白I（troponin I，cTn I）以及心脏彩色多普勒超声。禁食12h后于次日清晨行糖耐量试验。测空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、餐后2h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总 胆 固 醇 （total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋 白胆固 醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血 尿 酸（uric acid，UA）及心肌酶谱。根据心肌酶学和心电图结果确定患者ACS分型，包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI），发作时临床症状较重伴ST段抬高，CAG显示冠状动脉轻、中度狭窄或正常且每日发作时间较固定为变异型心绞痛（prinzmetals variant angina，PVA）。

1.3 CAG Judkins法行CAG，分析左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）的病变特征，结合心电图和心脏彩色多普勒超声明确缺血／梗死相关血管（ischemia／infarction related blood vessels，IRA）；统计冠状动脉累及支数，分为单支和多支病变。病变长度超过20mm或一支多处病变、血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状定义为弥漫性病变；心外膜冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，管径扩大超过邻近正常段或大于正常值上限的1.5～2.0倍为冠状动脉扩张（coronary artery ectasia，CAE）［4］，文献报道20%～30%的CAE患者被认为是先天性的，50%的CAE可能是由动脉粥样硬化性疾病发展而来的［5］。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组年龄、血脂和UA水平比较 藏族组年龄、HDL-C和 UA水平均高于汉族组（P＜0.05或＜0.01）；2组间TC、TG及LDL-C水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 2组CAG病变特点比较 藏族组及汉族组IRA病变部位均以LAD、RCA、LCX及LM为顺序排列，但2组间病变部位差异无统计学意义（P＞0.05）；病变性质以痉挛、多支病变、弥漫病变、扩张病变为特征，2组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 2组年龄、血脂及UA水平比较（±s）

表2 2组年龄、血脂及UA水平比较（±s）

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表3 2组CAG病变特点比较（例数，%）

3 讨 论

糖尿病被认为是CHD的等危征，是CHD发病和死亡的主要危险因素，T2DM患者发生CHD的风险比普通人群高2～4倍［6］，约80%T2DM患者死于血管并发症［7］。临床上T2DM-ACS非常多见，二者的共同基础是胰岛素抵抗和高胰岛素血症，T2DM-ACS可加速动脉粥样硬化，粥样硬化斑块损伤破裂，冠状动脉内血栓形成［8］。因此T2DM患者的ACS发病率高而且危险性更大。环境和遗传因素的差异导致了全球范围内CHD发病的差异［9］。高原特殊环境对CHD发生和发展的影响近年来日益受到关注，同时存在诸多争议。高原低氧环境对心脑血管疾病的利弊尚无定论［10］。早期国内尸检资料显示青海高原地区冠状动脉粥样硬化的检出率显著低于低海拔地区，动脉粥样硬化病变出现年龄也显著晚于平原地区人群，尤其在青海藏族居民这种差异更为明显［11］。

本研究结果显示，性别、原发性高血压、肥胖、家族史及吸烟这些传统的CHD危险因素在2组间差异无统计学意义，且同时拥有高脂血症及高尿酸血症的特点；而在HDL-C、UA水平上2组有显著性不同。陈士迅等［1］对西藏地区CHD患者研究认为，藏、汉CHD患者中年龄的差异主要与汉族发病人群多来源于平原移居人群有关，不能作为汉族发病较早的依据。但本研究汉族组为世代居住在青海的汉族，结果显示藏族患者的平均发病年龄高于汉族，提示T2DM发病年龄与民族有关，与青海西宁地区藏族冠状动脉粥样硬化的检出率显著低于低海拔地区，动脉粥样硬化病变出现年龄也显著晚于平原地区人群的报道相一致［11］。表明藏族遗传特性可能对其发病时间有影响。

高尿酸血症常与原发性高血压、高脂血症、T2DM、肥胖、胰岛素抵抗等并发，近年来多个大规模临床研究证实，高尿酸血症与动脉粥样硬化密切相关，是心血管疾病的独立危险因素［12］。高原地区气候特点是缺氧、寒冷、干燥，长期处于缺氧环境中导致红细胞数增多，血红蛋白合成与分解速率增加，UA生成也相应增多，人群更容易并发高尿酸血症及痛风［13］。本研究结果显示，高原地区 T2DMACS患者藏、汉族之间UA差异有统计学意义，藏族CHD患者UA水平显著高于汉族族CHD患者。因此，我们认为，相对于汉族T2DM-ACS患者，高UA水平在藏族T2DM-ACS患者发病中有着重要的意义。

T2DM患者由于胰岛素抵抗和胰岛素（相对或绝对）缺乏共存，导致脂代谢出现质和量的异常，出现TC、TG和LDL-C增高。本研究结果显示无论汉族还是藏族患者，患者血脂水平均有异常，TC、TG及LDL-C升高均可直接导致不稳定斑块的形成并加速其发展。与此同时，我们观察到藏族患者HDL-C水平显著高于汉族患者，基础研究认为，HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，增加已有斑块的稳定性，HDL-C水平低下可明显减弱其动脉粥样硬化的保护作用［14］。因此，我们认为，虽然藏族患者的高UA水平增加了ACS的发病风险，但是HDLC水平的提高亦可能是藏族患者的一种保护机制 。

经过长期自然选择和进化，高原世居人群对高原低氧环境具有良好的适应能力，一定存在遗传背景，这些遗传背景上的差异主要集中在细胞氧感知途径之上［15］。本研究提示藏族T2DM-ACS患者高UA水平可能是其发病的重要因素，同时高HDL-C对其病程的发展起到保护作用，患者的发病年龄推迟，可能与遗传习服有关，其具体机制还须进一步探讨。

［1］ 陈仕迅，陈彬，李景华，等.藏族冠心病患者临床及冠状动脉造影特征［J］.第二军医大学学报，2013，34（5）：569-572.

［2］ Danaei G，Finucane MM，Lu Y，et al.National，regional，and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980：systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7million participants［J］.Lancet，2011，378 （9785）：31-40.

［3］ 刘世刚.老年糖尿病伴急性冠脉综合征的临床特点分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（6）：1030.

［4］ 彭喜意，谭小进，唐振旺.冠状动脉扩张的发病机制及防治研究进展［J］.中国心血管杂志，2014，19（6）：456-458.

［5］ Boles U，Zhao Y，David S，et al.Pure coronary ectasia differs from atherosclerosis：morphological and risk factors analysis［J］.Int J Cardiol，2012，155（2）：321-323.

［6］ Yamagishi S.Cardiovascular disease in recent onset diabetes mellitus［J］.J Cardiol，2011，57（3）：257-262.

［7］ 范国洽，刘平，周亚茹.色素上皮衍生因子与糖尿病大血管病变［J］.河北医科大学学报，2014，35（3）：360-363.

［8］ Battes L，Barendse R，Steyerberg EW，et al.Development and validation of a cardiovascular risk assessment model in patients with established coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2013，112（1）：27-33.

［9］ Narayanan G，Prabhakaran D.Integrating mental health into cardiovascular disease research in India［J］.Natl med J India，2012，25（5）：274-280.

［10］ Alqahtani M，AlKhtaami A，AlGobain M，et al.Gender differences in the clinical characteristics of Saudi heart failure patients with subsequent stroke［J］.Ann Saudi Med，2013，33（4）：387-391.

［11］ 尚正录，西宁地区藏、汉族冠心病患者常见危险因素与冠脉病变程度的研究［J］.高原医学杂志，2013，23（4）：19-21.

［12］ Viazzi F，Leoncini G，Pontremoli R.Cardiovascular and renal effects of hyperuricaemia and gout［J］.Reumatismo，2012，63（4）：253-262.

［13］ 李素芝，张志刚，杨永勤，等.高原地区痛风流行病学调查及中医辨证分型研究［J］.西南军医，2011，13（5）：828-829.

［14］ 林毅.2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者血尿酸及血脂水平分析［J］.天津医药，2013，41（10）：1029-1030.

［15］ 张倩，官立彬，白志川，等.血红蛋白与高原习服适应的研究进展［J］.重庆医学，2014，43（6）：753-755，757.