骨质疏松压缩骨折经皮椎体成形术伤椎高度变化的MSCT与临床疗效的评价

1.广东医学院附属中山医院放射科

2.广东医学院附属中山医院骨科

(广东 中山 528415)

杨朝林1刘日新2袁国奇1

刘海明1熊诗俊1梁辉清1

骨质疏松压缩骨折经皮椎体成形术伤椎高度变化的MSCT与临床疗效的评价

1.广东医学院附属中山医院放射科

2.广东医学院附属中山医院骨科

(广东 中山 528415)

杨朝林1刘日新2袁国奇1

刘海明1熊诗俊1梁辉清1

目的 探讨骨质疏松压缩骨折经皮椎体成形术伤椎高度的变化的MSCT与临床疗效的评价。方法 经MSCT检查确认25例患者的病变椎体，术前在CT图像上模拟穿刺路径及选择PVP穿刺方式，术后一周内及术后半年进行伤椎复查，对影像数据与临床资料进行统计学分析, 从MSCT及临床角度对疗效进行评价。结果本组患者单侧椎弓穿刺成功率92%，术后腰背部疼痛明显减轻，术前、术后椎体压缩率、cobb's角及视觉评分比较在统计学上有显著性差异，而半年后随访椎体压缩率、cobb's角及视觉评分比较无显著性差异。结论MSCT能为PVP中穿刺针的选择及穿刺路径提供准确的解剖学数据，能协助临床改善PVP效果，并能在术后随访提供重要的临床信息。

经皮推体成形术；骨质疏松性椎体压缩骨折；多层螺旋CT；临床评价

骨质疏松椎体压缩性骨折是老年人的常见病，腰背部疼痛及脊柱的后凸畸形为主要症状，传统的治疗方案包括药物治疗、卧床休息以及佩带支具等。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)在北美开展以来己经得到了广大患者及学者的肯定，为老年骨质疏松椎体压缩性骨折开辟了新的治疗途径[1,2]，具有疗效好、并发症少的优点[3]。MSCT能提供重要的解剖学依据，用以指导经骨质疏松压缩骨折皮椎体成形术治疗腰椎压缩骨折的手术进针方向、角度、深度、路径，可以有效减少PVP术中椎体及椎弓根骨皮质被穿破、骨水泥渗漏等并发症，提高PVP术治疗骨质疏松椎体压缩骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准1、有明显伤椎区域疼痛症状、为新鲜的胸腰椎椎体前缘楔形压缩骨折；2、X线片示胸椎前缘压缩＜50%，腰椎前缘压缩＜75%；3、无明显脊髓和神经根受压症状和体征；4、MSCT示椎体后壁完整，无椎弓根骨折。

1.2 影像学资料术前、术后及随访时常规伤椎MSCT扫描，术前模拟穿刺路径(图1)。

1.3 临床评定标准按照临床腰背部疼痛的目测分级(visual analogue scale,VAS)进行评分。

1.4测量本组OVCF患者均为楔形压缩骨折，分别在伤椎的椎体上缘及下缘各划一横线，两者的交角即为cobb’s角(图2)，分别测量患者术前、术后及术后半年随访的cobb’s角进行统计比较。再分别测量术前和术后MSCT矢状位正中层面OVCF伤椎前缘高度，用Hl和H2表示，伤椎的上位椎体以及下位椎体前缘高度，用H3和H4表示，伤椎未压缩前的高度可以用H=(H3+H4)/2来表示，而伤椎术前压缩率=(H-Hl)/ H×100%，术后椎体压缩率=(H-H2)/H×100%，术后压缩率计算方法与术前相同。

1.5 统计MSCD测量所得术前、术后以及术后半年后随访数据资料采用SPSS l8.0统计学软件行配对t检验，统计结果用X士s表示。

2 结 果

2.1 MSCT及手术结果23个椎体均采用局部经皮单侧椎弓根穿刺成形术(图3-4)，另2例由于MSCT显示椎弓不能满足单侧穿刺要求而进行双侧穿刺。3例出现骨水泥渗漏(图5-6)，渗漏率12%，3例患者均未出现神经受压或损伤、肺栓塞以及其他并发症。

2.2 统计结果对术前、术后及术后半年伤椎进行VAS评分、椎体压缩率及cobb’s角进行比较，统计学分析结果表明：术前及术后VAS评分、伤椎压缩率及cobb’s角均存在显著性差异(P＜0.05)，而术后与术后半年随访之间VAS评分、伤椎压缩率、cobb’s角无明显差异(P＞0.05)。术前、术后及半年随访时的VAS评分、伤椎压缩率、cobb’s角变化见表1。

3 讨 论

表1 术前及术后VAS评分、伤椎压缩率、cobb’s角统计表

图1 MSCT横断位图像，单侧穿刺的模拟路线，穿刺针针尖达到椎体中线前中1/3～1/4交界处并且同时完全通过椎弓。图2 cobb’s角的测量，在MSCT矢状位重建图像上分别在伤椎的椎体上缘及下缘各划一横线，两者的交角即为cobb’s角。图3-4 同一患者术后MSCT横断位及矢状位图像，显示骨水泥主要分布在椎体左侧，矢状位重建椎体高度及脊柱生理曲度恢复满意。图5-6 骨水泥渗漏患者，横断位显示骨水泥通过椎体后缘向左后方渗漏，硬膜囊受压移位，矢状位复查图片显示渗漏骨水泥向椎管突出，上位椎体压缩性骨折。

经皮椎体成形术(PVP)对于缓解患者腰部疼痛及在功能障碍方面的治疗效果得到大多数学者认可，对骨质疏松症引起的压缩性骨折止痛效果都非常理想，多在90%以上[4]。但需要注意的是伤椎高度的恢复、cobb’s角的减小都有利于恢复正常的脊柱生理顺列以及生物力学结构，减少脊柱退变及再发骨折的可能。目前，大多数学者们认为经皮椎体成形术在纠正后凸畸形及恢复椎体高度等方面起不到关节的作用，而我们认为对于新鲜的骨质疏松性骨折，PVP术中使用过伸体位能对伤椎高度得到一定程度的复位，并减小椎体的cobb’s角。在过伸体位下能够促使椎体高度恢复和压缩区间隙增大，从而有利于减少术中骨水泥注入时的阻力以及穿刺难度,使骨水泥注入的填充度增加。文献[5]报道PVP术中结合过伸体位，对于新鲜的骨质疏松椎体压缩性骨折能有效缓解疼痛以及一定程度上恢复椎体高度。本组25例新鲜OVCF术均采用过伸体位，统计资料显示术前及术后伤椎VAS评分、伤椎压缩率以及cobb’s角比较均具有显著性差异，在影像学角度证实了这一观点。

MSCT在经皮椎体形成术中的应用价值：术前通过在MSCT后处理工作站上测量病变椎体各个重要参数，可以了解伤椎后柱是否骨折、椎体后缘骨皮质是否完整、椎弓根以及椎管情况，判断有无PVP禁忌证，三维腰椎重建图片有助于增强术者的角度感及空间感，并模拟手术路径，指导经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩骨折的手术进针路径、方向、深度、角度等，指导进针位置及深度，对PVP单侧穿刺的成功具有一定实践意义，进一步提高了PVP术的安全性及可靠性，在临床实践中有一定的应用价值。本组病例所有患者MSCT测量穿刺参数并据此进行PVP手术，证实该方法可以明显提高PVP单侧穿刺成功率，本组病例一针穿刺单侧椎弓根成功率为92%。在本组CT模拟单侧穿刺中，2例发现伤椎由于其椎弓窄小，单侧穿刺的模拟路线未能满足穿刺针针尖达到椎体中线前中1/3～1/4交界处并且同时完全通过椎弓，对于这2个病例，PVP时改用双侧入路，如果这2个病例使用单侧入路，会导致穿刺道部分位于椎弓的外侧或内侧，这种情况容易出现气胸、穿刺针进入椎管以及损伤腰动脉等并发症的风险[6]。因此，选择单侧椎弓穿刺经皮椎体成形术的手术适应症为：MSCT模拟穿刺路径中，整个过程中必须确保穿刺针在椎弓内走行，而对于不能满足这个要求的椎弓根患者应该选择双侧入路。经皮椎体成形术穿刺过程中除了术前在伤椎的MSCT图像上确定好穿刺点以及穿刺角度外，进针时必须在C臂透视下进行监控，并及时调整方向，使穿刺针头部能达到椎体中线前中1/3～1/4交界处。在术后通过MSCT扫描以及后处理技术能够清晰地了解骨水泥充填情况和有无骨水泥的渗漏，以及渗漏的部位、大小、形态以及渗漏方向、脊髓及神经根孔是否压迫，可以达到接近于实体的视觉效果[7]。本组有3例出现不同形式的骨水泥渗漏，主要是向椎旁组织、椎间盘及椎静脉丛渗漏，仅1例向椎体左后缘渗漏。

经皮椎体成形术对维持椎体高度、防止椎体进一步塌陷的作用：骨质疏松椎体压缩性骨折一旦发生，其直接危害就是导致椎体失去稳定性和支撑作用，正常的生物力学结构发生变化，正常的脊柱生理序列遭到破坏，若伤椎在得不到有效固定的情况下继续接受异常应力干扰，会导致椎体进一步塌陷，而异常的生物力学关系又会引起邻近肌肉、韧带及椎体等软组织退变加速，从而使椎体发生再骨折。而且，脊柱的后凸畸形也会增加神经根的损伤和硬膜囊的受压。因此，恢复椎体的高度和强度，阻止伤椎进一步压缩塌陷尤为重要。从临床远期疗效看,经皮椎体压缩性骨折能否有效恢复并维持伤椎椎体的高度及脊柱的生理曲度，并且防止伤椎进一步压缩以及脊柱后突畸形就成为了临床医师们研究的课题。本研究对25例患者术后1周内以及术后半年随访MSCT资料进行研究及统计分析，结果显示伤椎cobb’s角以及椎体压缩率在术后l周内与术后半年随访时相比均无显著性差异，临床疗效评价满意。

综上所述，MSCT能为PVP中穿刺针的选择及穿刺路径提供准确的解剖学数据，能协助临床改善PVP效果，并能在术后随访提供重要的临床信息，临床疗效评价满意。

1. Jesen ME,Evans AJ,Mathis JM,et al,Perautaneous polymethy lmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fracture: technical aspects[J].Am J Neuroradiol,2011,18(10):1897-1904.

2. Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J]. Spine,2010,25(8):923-928.

3. Rollinghoff M, Siewe J, Zarghooni K，et al. Effectiveness, securityand height restoration on fresh compression fractures--a comparative prospective study of vertebroplasty and kyphoplasty[J]. Minim Invasive Neurosurg. 2009, 10(52):233-237.

4. 邓钢,郭金和,何仕诚,等.经皮椎体成形术及后凸成形术的治疗现状与进展[J].中华放射学杂志，2002.36（4）：373-376.

5. 皮红林，李凤新，周立亚，等.过伸体位下经皮椎体成形术治疗椎体骨质疏松性骨折[J].中国骨质疏松杂志, 2007,13.

6. Puri AS,Colen RR,Reddy AS,et al. Lumbar artery pseudoaneurysm after percutaneous vertebroplasty: a unique vascular complication[J].J Neurosurg Spine,2011,14(2):296-299.

7. 孙鹏,贺永斌,曹树伟,等.脊椎骨折的X线、CT及MRI影像学对比分析[J].吉林医学，2006,27（9）：1053-1054.

(本文编辑: 张嘉瑜)

Osteoporosis Compression Fracture Percutaneous Vertebral Plasty Injured Vertebral Height Change of MSCT and Clinical Evaluations

YANG Chao-lin1, LIU Ri-xin2, YUAN Guo-qi1,et al．, 1 Department of Radiology, Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhongshan City, Guangdong Province 528415, China; 2 Department of orthopedic, Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhongshan City, Guangdong Province 528415, China

Objective To investigate injured vertebral height change of the osteoporosis compression fracture after percutaneous vertebral plasty (PVP) with multi-slice CT(MSCT) and clinical evaluations．Methods 25 cases of osteoporosis vertebra compression fractures was confirmed by MSCT examination, preoperative simulation puncture path on CT image and select PVP puncture method, statistical analysis was carried out on the image data and clinical data, from the MSCT and clinical curative effect evaluation．Results This group of patients with unilateral vertebral arch puncture success rate 92%, significantly reduce the lumbar pain after surgery． There is significant statistical difference in pre and post PVP vertebral compression ratio、Cobb's Angle and visual analogue scale, there were no significant difference in vertebral compression ratio、cobb's Angle and visual analogue scale after six months follow-up data．Conclusions MSCT can provide accurate anatomic data for PVP in the selection of puncture needle and puncture path , can help improve PVP clinical effect, and can provide important clinical information in postoperative follow-up．

Percutaneous Vertebroplasty; Osteoporotic Vertebral Compression Fractures; Multi-slice CT; Clinical Evaluation

R445.3；R683.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.34

2015-03-06

杨朝林