有氧训练对大面积烧伤患者运动功能的影响

孙天宝，方璐，贾延兵，张旭，易先锋，郭钦，黄寒冰

烧伤是一灾难性伤害，对躯体功能和健康造成显著的损伤。除急性期外，烧伤后存活率的增加导致广泛的功能损伤、活动受限和参与能力下降。所以烧伤康复的结局已从组织存活转移到最大的功能恢复和生活质量[1]。针对烧伤患者骨骼肌肉分解增加，体重减轻、有氧能力和功能能力水平下降，国外多种形式的运动是其烧伤康复治疗的常规内容，有氧训练已逐步被推荐为多种康复方案的基础内容[2]，然而针对大面积烧伤患者在康复早期进行有氧训练的报道却较少。本研究针对大面积烧伤患者康复早期进行常规康复训练及有氧训练，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年3月～2014年5月在我院烧伤康复科住院康复治疗的60例大面积烧伤患者，纳入标准：大面积烧伤患者，深Ⅱ～Ⅲ度，烧伤体表总面积≥50%；病情稳定，病程2～4个月；监护下或辅具辅助下可步行者；残余创面≤10%，无严重感染；年龄20～55岁。排除标准：合并严重并发症者如缺氧性脑病、深静脉血栓等；存在严重认知障碍而不能理解及配合治疗者；血压、心功能不稳定者，严重心律失常者或已服用影响心率药物者；合并严重肺吸入性损伤及小口畸形；服用利尿剂、糖皮质激素等明显影响血糖药物者。所有患者均执行改良Burce方案进行运动平板试验以确定亚极量运动时心率、血压反应，以及心电图变化[3]，除外在亚极量运动时严重出现轻微心血管或呼吸系统症状的13例患者，共47例患者入选并签署知情同意书。47例患者随机分为2组，①有氧组24例：男18例，女6例；年龄(38.6±9.8)岁；病程(3.3±1.3)个月；烧伤总面积(76.6±16.3)%体表烧伤总面积(total burn surface area,TBSA)。②对照组23例，男16例，女7例；年龄(33.2±10.9)岁；病程(3.0±1.4)个月；烧伤总面积(79.6±13.7)%TBSA。

1.2 方法 对照组仅进行常规康复训练，包括各部位牵伸技术、腰背部及上、下肢力量训练、压力治疗、物理因子治疗、局部使用矫形器和健康宣教等。有氧组同时进行有氧训练。 每次运动训练包括以40%最大心率为运动强度的3～5min热身和3～5min恢复运动。训练强度以靶心率作为强度指标，在训练开始的3周内，以(运动试验终止心率-安静心率)×50%+安静心率作为运动强度，每次15～30min。随后每2周增加5%的比例,直到第12周运动强度达到75%的比例。运动训练过程中，心率由动态心电图监护仪实时检测并记录，每10min测量血压、血氧饱和度和心率并在运动结束后每2min测量血压、心率至恢复运动前水平。每周3次，隔日1次。共12周。

1.3 评定标准 分别在有氧训练开始前1周内和训练结束后1周内给予评定。①优势下肢股四头肌等速肌力测试：采用美国产Biodex system-3 等速测试训练系统。患者坐在测试椅上，座位角度为90°，上身用宽尼龙带固定，选择优势腿，膝关节的轴心与动力臂的轴心一致，动力臂末端的阻力垫固定在踝关节内踝上缘3cm处。测试前对患者下肢进行肢体称重，测试结果经下肢重量校正，以排除肢体运动时重力的影响。设置测试速度为150°/s，在正式测试前，先进行3次亚极量屈伸练习作为热身活动，然后进行正式测试，每次测试作5组最大收缩屈伸运动。测试记录指标包括股四头肌伸膝峰力矩(Peak Torque, PT)、总做功量(Total work,TW)和平均功率(Average Power, AP)。② 6min步行测试[4]：在平坦的走廊上划出一段长达30m的直线距离，两端及中间各放一把椅子，用作标记和患者休息所用。测试前让受试者熟悉试验过程及环境，然后在走廊里来回行走，避免外界干扰，并嘱患者尽最大可能行走，在6min内走完能完成的最远距离。行走的距离越长，说明体力活动能力越好。③ADL能力评估：采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评估[5]。评分越高代表独立程度越高，总分100分。

2 结果

研究过程中有氧组有2例患者因残存创面增加而退出训练。训练12周后，有氧组股四头肌PT、TW和AP均较训练前和对照组明显提高(P<0.01), MBI较训练前和对照组明显提高(P<0.05)；对照组上述指标与训练前比较差异均无统计学意义。2组6min步行距离均较训练前明显提高(P<0.01，0.05)，有氧组更高于对照组(P<0.01)。见表1，2。

组别n时间PT(N·m)TW(J)AP(W)有氧组22训练前55．1±12．364．2±8．568．4±15．4训练后87．1±4．7a97．6±6．7a110．2±10．1a对照组23训练前52．7±7．664．7±7．269．8±12．7训练后55．6±10．165．6±7．473．2±11．5

与训练前及对照组训练后比较，aP<0.01

组别n时间6min步行距离(m)MBI(分)有氧组22训练前300．5±123．768．2±20．2训练后384．6±78．1ab84．6±13．5ab对照组23训练前311．0±106．967．9±17．1训练后328．5±106．5a71．1±15．4

与训练前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

在发生大面积烧伤的患者中,烧伤后的创伤反应常导致持续很长时间的骨骼肌分解代谢增强、肌力减弱，心率增高，运动能耗增加，对热环境的不耐受，肺功能下降等，严重影响患者运动功能和日常生活活动能力[1-2]。St-Pierre等[6]研究了烧伤对肌力的影响，表明烧伤面积大于30%全身体表面积的观测对象的股四头肌发生了力矩、功及功率的显著低下，小面积的烧伤则与正常人群无显著差异。Hart等[7]报道肌肉分解代谢增强与烧伤面积存在密切相关性，分解代谢增强甚至持续伤后9个月以上。

早期进行有氧训练可以减低大面积烧伤患者运动能量消耗和心血管活动需求，防止患者的肌肉组织发生生物特性的病理变化，及时避免耐力减退和活动能力的下降。Suman等[8]针对烧伤总面积>40%TBSA的19例儿童进行为期12周的抗阻训练，下肢肌力、净体重和有氧代谢能力均获得明显改善。本研究中针对成人患者并在烧伤康复早期进行有氧训练，训练12周后股四头PT、TW和AP、6min步行距离及日常生活活动能力均较训练前有不同程度的改善，对照组在常规康复训练后6min步行距离较康复训练前增加，说明早期康复介入对改善大面积烧伤患者步行功能具有治疗作用。

根据以往报道，慢性阻塞肺疾病和冠状动脉疾病患者进行有氧训练以后，6min步行距离增加10%～18%[9-10]。说明一定强度的有氧运动训练可以提高患者亚极量运动能力，从而增加运动时间下的步行距离和ADL能力。本研究中等速测试选择150°/s,据Alloju等[11]报道该速度接近正常步行肌肉动态功能。参与本研究的所有患者初次评估时下肢肌力以及运动能力都较差，增加股四头肌力量对于维持正常的ADL能力具有重要意义。本研究结果提示大面积烧伤患者根据亚极量运动试验结果设定渐进增强运动强度的有氧训练，可延缓大面积烧伤患者肌肉分解代谢的增加，甚至改善或提高下肢肌肉做功能力，从而提高患者运动功能。

纪雪亮等[12]报道烧伤面积越大，并发应激性高血糖的发生率越高。本研究中未能就患者在烧伤后是否持续并发应激性高血糖或合并有糖尿病的情况进行研究分析，但本研究通过运动平板试验排除了有心血管或呼吸系统症状患者13例(占21.7%)，保证了研究的安全性。研究中有氧组有2例患者因残存创面面积增加而退出，经药敏试验发现耐药菌群感染影响创面愈合。通过运动平板进行有氧训练是否明显增加残存创面，有待进一步分层研究。

综上，在大面积烧伤患者康复早期，进行渐进性增加运动强度的有氧训练意义重大，可有效改善大面积烧伤患者运动功能及ADL能力，值得临床推广。

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