糖尿病性乳腺病误诊2例

1.570203　海口，武警海南总队医院乳腺科；2.410008　长沙，中南大学湘雅医院乳腺科；3.300162　天津，武警后勤学院附属医院妇科

糖尿病性乳腺病误诊2例

刘小平1,唐利立2，付正英3

1.570203海口，武警海南总队医院乳腺科；2.410008长沙，中南大学湘雅医院乳腺科；3.300162天津，武警后勤学院附属医院妇科

【关键词】糖尿病；乳腺病；误诊；鉴别诊断

【中国图书分类号】R737.9

1病例报告

例1患者，女性，46岁，因“发现右乳肿物10 d”于2015-01-03就诊。查体：双乳对称，皮肤正常，无橘皮样改变，双侧乳头平齐，无凹陷，无溢液。右乳9点钟位距乳头8.0 cm可触及约1.20 cm×0.80 cm肿物，质硬，活动度差，轻度压痛，腋下未触及明显肿大淋巴结，左乳未触及明显肿物。患者既往有糖尿病病史23年，平素规律注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况欠佳；20年前曾因甲状腺功能亢进行甲状腺全切术。乳腺彩超提示：(1)右侧乳腺实性低回声，形态不规则，边界不清，内回声不均匀，内可见短柱状低速高阻血流，深部紧靠肌层，未向肌层浸润(图1)。 BI-RADS分级Ⅴ级；(2)右侧腋窝淋巴结增大，约1.0 cm×0.4 cm。双乳腺钼靶提示：右乳腺腺体非对称性密度增高，建议结合超声检查。临床考虑：右侧乳腺癌。

入院后1 d局部麻醉下行B超引导的EnCor乳腺真空辅助旋切系统肿物旋切活检，术中切取灰白组织6块，质硬，未见明确包膜。术中冷冻病理提示：良性病变。石蜡病理检查提示：送检少许乳腺小叶组织，局部可见淋巴组织反应性增生(图2)。加做免疫组化标记：CD20反应性B细胞+，CD3反应性T细胞+，CD21滤泡树突细胞+，ki67(10%+)(图3)。病理诊断：糖尿病性乳腺病(diabetic mastopathy，DM)。

例2患者，女性，57岁，因“发现左乳肿物1月余”于2014-04-08就诊。查体：双乳对称，皮肤正常，无橘皮样改变，双侧乳头平齐，无凹陷，无溢液。左乳6点钟位距乳头3.0 cm可触及约1.0 cm×0.7 cm肿物，质硬，活动度差，无压痛，腋下未触及明显淋巴结大，右乳未触及明显肿物。患者既往有糖尿病病史11年，平素规律注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况不详。视物模糊，有糖尿病性眼底改变。入院空腹血糖13.23 mmol/L，餐后2 h血糖17.88 mmmol/L。乳腺彩超提示: (1)左侧乳腺实性低回声，形态不规则，边界不清，内回声不均匀，内可见点状高回声0.5 mm，未见血流信号。 BI-RADS分级Ⅳ级；(2)左侧腋窝淋巴结多个增大，最大约1.0 cm×0.6 cm。双乳腺钼靶提示：左乳腺腺体紊乱，密度增高，建议结合超声检查。临床考虑：左侧乳腺癌。

图1　糖尿病性乳腺病肿物彩色多普勒成像

A.实性低回声，内可见短柱状低速高阻血流；B.形态不规则，边界不清，内回声不均匀，深部紧靠肌层，未向肌层浸润

图2　糖尿病性乳腺病肿物病理

图3　糖尿病性乳腺病肿物免疫组化标记(SP,×400)

入院后1 d局部麻醉下行B超引导的EnCor乳腺真空辅助旋切系统肿物旋切活检，术中切取灰白及灰红组织7块，质硬，未见明确包膜。术中冷冻病理提示：良性病变。石蜡病理检查提示：镜下描述(主要病变)送检少许乳腺小叶组织，局部可见淋巴组织反应性增生。加做免疫组化标记：CD20反应性B细胞+，CD3反应性T细胞+，CD21滤泡树突细胞+，ki67(10%)。病理诊断：DM。

2讨论

DM是一种不常见的乳腺疾病,国内外陆续报道80余例，国内已有综述及个案报道尚不足10篇[1]。该病又名糖尿病性淋巴性乳腺病、硬化性淋巴细胞性小叶炎、淋巴性乳腺病、乳腺纤维性疾病、幼年型乳腺、混合型DM。其发病机制尚不清楚，可能为一种自身免疫性疾病。早期主要表现是乳腺小叶增生,小叶周边和小叶内弥漫性淋巴细胞浸润及少量纤维结缔组织增生；进一步发展则表现为乳腺小叶显著萎缩甚至消失,间质纤维结缔组织明显增生并透明变性,大量的淋巴细胞浸润并形成淋巴小结,间质中有大量上皮样成纤维细胞浸润。

该病在乳腺良性疾病中不足1%,多发生于有长期糖尿病病史的年轻妇女,主要是1型糖尿病，发病率可达13%[2]。60%为双侧性，切除后可复发[3]，少数可发生于2型糖尿病或男性糖尿病患者[4-6]。多数DM患者合并糖尿病的其他并发症，如肾病、神经病变及视网膜病[7]。考虑到这种乳腺疾病特有的临床病理学特点和发生机制，应将其归为一种独立的乳腺病。该病是淋巴细胞乳腺炎的一种类型,有长期糖尿病病史的妇女,若出现一侧或双侧乳腺的质地较硬、活动的、界限不清楚的无痛性肿物,需考虑该病,进行乳腺穿刺就可明确诊断。

该病应注意与以下疾病鉴别：(1)乳腺癌。两者均可表现为质地较硬、表面不规则、界限不清楚的无痛性肿块，特别是有的病例表现为包块突然生长加速,体积在短时期内迅速增大，且影像学检查亦不易区分，本组2例根据术前临床表现及影像学检查均考虑为乳腺癌，但结合糖尿病病史及组织病理学改变还是可区分的。也有报道指出对可触及明显肿物的DM患者进行乳腺超声检查可发现一个或多个不规则的低回声肿物影伴后方声影，该病明显声影的检出率要比乳腺癌多见[8]。(2)浆细胞性乳腺炎。也是一种较少见的乳腺非细菌性炎性反应,其导管周围组织纤维化,并有大量慢性炎性细胞浸润,易与DM混淆。但从临床表现和组织病理学改变还是可区分二者的。浆细胞性乳腺炎可有乳头浆液性或血性分泌物,且临床经过可分为急性期、亚急性期和慢性期三个阶段。特别是急性期乳房有红、肿、热、痛,可伴有发热和腋窝淋巴结的肿大、压痛。而DM则无上述表现。浆细胞性乳腺炎浸润的细胞以浆细胞为主，而DM浸润的细胞以淋巴细胞为主。

在治疗上，Camuto等[3]报道DM更易在相同部位复发且复发后病变范围更大，因此提倡B超引导下粗针穿刺活检代替外科手术，后者可能还会使病情加重。Lakshmanan等[9]也认为，既然DM并非癌前病变，应避免开放性手术。目前，真空活检已被认为是诊断DM更为有效的方法。对于轻症DM患者，其病变的大小和数量常随年龄的增长而增加，应定期行细针穿刺或空心针穿刺活检以发现新病灶，防止恶变[10]。

综上所述，DM虽与乳腺癌临床表现不易鉴别，结合病史及病理活检鉴别并不困难。故临床医师应加强对DM的认识，遇到类似病例，积极加以鉴别诊断，避免误诊给患者造成巨大的生理及心理伤害。

【参考文献】

[1]李胜水,许华,张凤梅. 糖尿病性乳腺病1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2014, 30(9): 1064-1065.

[2]Hunfeld K P, Bassler R. Lymphocytic mastitis and fibrosis of the breast in long-standing insulin-dependent diabetics. A histopathologic study on diabetic mastopathy and report of ten cases [J]. Gen Diagn Pathol, 1997, 143: 49-58.

[3]Camuto P M, Zetrenne E, Ponn T. Diabetic mastopathy: a report of 5 case and a review of literature [J]. Arch Surg, 2000, 135(10): 1190-1193.

[4]Honda M, Mori Y, Nishi T,etal. Diabetic mastopathy of bilateral breasts in an elderly Japanese woman with type 2 diabetes: a case report and a review of the literature in Japan[J]. Intern Med, 2007, 46(8): 1573-1576.

[5]Sotome K, Ohnish T, Miyoshi R,etal. An uncommon case of diabetic mastopahty in type II non-insulin dependent diabetes mellitus [J]. Breast Cancer, 2006, 13(2): 205-209.

[6]Weinstein S P, Conant E F, Orel S G,etal. Diabetic mastopathy in men: imaging findings in two patients [J]. Radiology, 2001, 219(3): 797-799.

[7]董天宇, 徐义杰, 李智瑶, 等. 糖尿病性乳腺病超声表现一例[J]. 中华医学超声杂志, 2014, 11(2): 177-178.

[8]于代友, 李玉坤. 糖尿病性乳腺病[J]. 河北医药, 2012, 34(18): 2829-2831.

[9]Lakshmanan R, Clarke M J, Putti T C. Diabetic fibrous mastopathy [J]. Singapore Med, 2007, 48(6): 579-581.

[10]Thorncroft K, Forsyth L, Desmond S,etal. The diagnosis and management of diabetic mastopathy [J]. Breast J, 2007, 13(6): 607-613.

(2015-02-05收稿2015-07-21修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：刘小平，本科学历，主治医师，E-mail:723638309@qq.com