91起儿科不良事件分析及护理对策

霍光研

[摘要] 目的 分析北京市某三甲儿科专科医院上报的91起护理不良事件发生的原因及特点，制订防范措施，为提高护理质量，保证护理安全提供依据。 方法 回顾2010年1月～2011年6月某院护理不良事件，对发生护理不良事件类型、发生的时间、事件分级、事件责任人、护士的工作年限、发生不良事件的患儿年龄进行分析。 结果 坠床、给药错误、其他（病历记录错误、体重测量错误、忘松止血带等）、压伤、管路滑脱、医嘱相关、跌倒为不良事件的主要类型，04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59为不良事件发生时间段，不良事件级别以Ⅰ级为主，不良事件的主要责任人为护士，发生不良事件的护士工作年限以1～5年、10年以上护士为主，发生不良事件的患儿年龄以>1～6岁、6岁以上患儿为主。 结论 对儿科护理不良事件进行原因分析，并针对原因制订防范措施，减少儿科护理不良事件的发生，提高临床的护理质量，保证患儿的护理安全。

[关键词] 护理；儿科；不良事件；防范

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（c）-0159-05

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患儿在住院期间发生的跌倒、用药错误、误吸或窒息、烫伤及其他与患儿安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。与成人科室不同，儿科的护理工作难度更大，儿科护理难度大主要是由患儿本身和医护人员两方面的原因造成的[2]。儿科的患儿年龄跨度大，较小的患儿不能用语言进行自主表达，儿科的患儿病情变化快，护理操作患儿又较成人难配合、操作难度大，家长情绪焦急、急躁，对疾病的转归及操作一次成功率期望值过高；儿科工作环境嘈杂，儿科科室吵闹、忙乱现象较多，不同年龄段的患儿住在同一个病区病房内，噪声就会高于其他科室，不利于患儿统一管理[3]。护士人力不足，工作压力大，导致护理不良事件时有发生。护理安全、护理质量是护理工作的核心[4]。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患儿的护理安全及护理质量，提高护士的防范意识、减少儿科护理不良事件的发生，现将北京市某三甲儿科专科医院自愿上报的护理不良事件进行回顾统计分析，并提出相应防范措施。结果报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

北京市某三甲儿科专科医院2010年1月～2011年6月科室自愿上报的91起不良事件。本研究中护理不良事件患儿损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

1.2 方法

现将收集的91起儿科不良事件从不良事件类型、不良事件发生时间、不良事件分级、不良事件责任人、不良事件责任人中护士的工作年限、患儿的年龄进行列表汇总。

2 结果

2.1 91起儿科不良事件统计结果

91起儿科不良事件的类型、不良事件发生时间、不良事件分级、不良事件责任人、不良事件责任人中护士的工作年限、患儿的年龄见表1～6。

2.2 91起儿科不良事件的柏拉图及原因分析

对上报的91起儿科护理不良事件进行统计分析，应用柏拉图、鱼骨图进行不良事件发生原因的分析，制订出相应的措施。用柏拉图分析将不良事件类型（图1）、发生的时间（图2）、事件责任人（图3）、护士的工作年限（图4）、发生不良事件的患儿年龄（图5）列出，把数据依序排列，出现次数最多的因素居首，最少的居末，以百分比显示每一个因素，绘制柏拉图，根据80/20原理选择拟改善内容，改善不良事件内容为坠床、给药错误、其他（病历记录错误、体重测量错误、忘松止血带等）、压疮、管路滑脱、医嘱相关、跌倒，并用鱼骨图（图6）从人、环境、法、时间4个大方面对儿科不良事件进行原因分析，制订改进措施。

3 讨论

3.1 儿科不良事件原因分析

3.1.1 护士宣教、沟通技巧及时机欠缺 在儿科不良事件发生的原因中由于护士在进行宣教时只单纯考虑到护士自己进行宣教、完成本职工作，没有考虑到教育的时机、方法、沟通技巧、患儿和（或）家属的理解程度等问题，护士在进行健康宣教后，也没有及时评价患儿和（或）家长的理解、执行情况，患儿和（或）家属没有理解，没有知晓全部的、重点的宣教内容，没记住也就有放在心上，结果在住院期间发生一些意外事件。例如：家属带来的开水瓶放置在床头柜上，打翻后烫伤患儿，或是没有看管好患儿导致患儿坠床。临床工作中护士往往过于相信或依赖家属，放松对家长及患儿的警惕，造成隐患或是危险的发生。

3.1.2 查对制度未落实到位 查对制度是护理工作的核心制度，在“2009年患儿安全目标”中此制度更是放在了第一条，严格执行查对制度，提高医务人员对患儿身份识别的准确性，这均说明了查对制度及患儿身份识别的重要性，但是由于儿科临床工作的繁忙、繁琐，护士会为了完成本班的工作而自行简化查对程序或步骤，不能严格执行三查七对制度。而儿科的患儿是特殊的群体，患儿可能不能自主回答自己的姓名或不能自主参与到医疗安全中来。护士在工作中形成定势思维，过于自信，认为自己对某患儿非常熟悉，绝对不会出错，而错误往往就在这种情况下发生，如输错液、患儿识别错误等。

3.1.3 护士责任心不强 上班精力不集中，自律性差，未按时巡视病房，观察患儿病情不全面，如：静脉输液时对患儿巡视不及时，液体外渗造成局部肿胀，输液后忘松止血带造成挤压综合征，患儿量体温时将水银柱咬碎、跌倒、坠床、患儿自行拔管等。护士是与患儿接触最多的医务工作者，也是不良事件发生时最主要的责任人（图3）。由不良事件责任人中护士工作年限的柏拉图（图4）并根据80/20原理可见，工作1～5年、10年以上护士为不良事件责任人的主要群体，将作为改善的重点。工作年限在5年以内的年轻护士缺乏工作经验，对患儿评估、分析和判断不全面，导致患儿护理资料的遗漏，易形成护理安全隐患。临床工作的低年资护士缺乏护理安全方面的知识，护理风险防范意识和识别能力不足，对临床护理工作中存在的安全隐患估计不足[5]。10年以上护士虽然有工作经验，但往往已形成一些不良的工作模式或方法：凭印象干活，经验代替制度，思想松懈，对工作的热情度下降，易产生意外。

3.1.4 柏拉图结果分析 由不良事件患儿发生年龄的柏拉图（图5），根据80/20原理，>1～6岁、6岁以上患儿为不良事件的高发年龄，将作为改善的重点。住院患儿大多好动，对事情好奇，无判断能力或判断能力差，自制力差，不易配合护理操作等，易引发各种意外，患儿不能主动参与到医疗安全活动中来，如患儿能知晓自己每天吃什么药、该什么时间吃，参与到自己的诊疗活动中就可避免很多差错。护士在今后的工作中着重看管好此年龄段的患儿，做好正确的护理及安全评估，制订出有效的措施，避免患儿的意外发生，降低不良事件发生的概率。如果每例患儿均有家属陪住，让家属参与到医疗活动中来，医生、护士宣教和告知到位，就可减少很多意外的发生。由不良事件发生时间的柏拉图（图2），并根据80/20原理，得出04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59为不良事件发生的主要时间段，04∶00～07∶59时间段，患儿大多时间在睡觉，护士大夜班，易产生疲倦，放松对患儿的警惕性，做晨间护理及取血等操作时，护士繁忙，人员少，易发生意外。08∶00～11∶59时间段，虽然接班后白天的护士较为充足，但是，大多护士在忙于处理医嘱、配液、输液、办理入院出院等护理操作，加上患儿外出检查颇多，各种意外接种而来，如∶坠床、压伤、患儿走失等。16∶00～19∶59同样为夜班时间，护理人员短缺，护士忙于治疗、护理工作，大量的工作不能保证患儿的活动完全在护士的监控范围之内，易发生意外。

3.1.5 儿科病房特点 患儿自身和儿科病房有如下特点，导致不良事件的发生频率较高，如：①患儿用药剂量小，个体差异大，用量需要计算，较成人繁琐，易发生配错药、剂量计算错误等。②儿科病房陪住管理不统一，有家属陪住的科室陪住家属不止1名且轮换频繁，导致家属对患儿的治疗用药不太了解，由于粗心或家属之间的相互依靠，往往会出现用错药或漏用药等现象，不能很好地参与到医疗安全中来。家长缺乏或对医学常识一知半解，不能遵守医院、科室的规章制度，不配合治疗和护理，住院患儿的家长依从性差等。没有陪住的科室治疗、护理全依赖于护士，哭声、叫声嘈杂。③患儿血管条件较成人细，且患儿本身不易固定姿势，心生恐惧，遇有疼痛就会叫喊或者活动手臂、头等，导致一次穿刺准确率较低。④儿科护理服务的对象有心理、语言、行为发育均不够完善的小儿，也有不同年龄、文化层次以及不同心理状态的家长、保姆等。由于患儿年龄小，不配合治疗护理。儿科护士在做各项护理工作时，往往需要花费更多的时间和精力来与家长和（或）小儿进行解释，取得配合。⑤儿科的工作琐碎、繁忙。

3.1.6 人力资源未得到保障 临床工作过于繁忙，护理人员短缺一直是护理上切实关注的问题，在夜班或患儿繁多、护理人员配备不足时，易发生不良事件。

3.1.7 规章制度需完善 ①患儿的身份识别管理存在缺陷，临床护士执行不到位，如腕带未佩戴、脱落后未补戴等，管理者监管不到位。②无患儿跌倒、坠床的风险评估。

3.2 护理对策

3.2.1 护士长提高管理水平，提高防范措施 由于护理人员配置不够，护理人员短缺，有的科室护士长经常顶班或忙于事务性工作，导致对临床护士的监督、检查、管理不到位，没有抓住病房管理的核心，没有管理好关键细节。护士长要加大监管力度，以病房护理质量为己任。护士长要有预见性，在不良事件高发时间段引起高度注意，合理安排好护士的工作及工作程序，工作中弹性排班，根据病房的需要合理安排人员上班，减少风险的发生。儿科患儿有季节性及假期的特点，如每年的寒暑假、冬季患儿会明显增加，新护士上岗、实习生下科室等，护士长要预见性地采取措施，许多患儿意见和建议是护理不良事件发生的先兆，护士长要高度重视[6]。

3.2.2注重用药环节 药物治疗是小儿综合治疗的重要组成部分，合理、正确地用药在治疗中常常起到关键作用，由于小儿具有许多和成人不同的解剖、生理特点，且小儿病情多变，用药过程比成人具有更大的风险性[7]。护士作为患儿药物治疗的执行者与观察者，无论是静脉还是口服给药都应用2种以上的核对方法，能回答问题的患儿要求患儿自己说出名字，不能回答姓名的患儿应严格核查腕带等信息，必要时进行双人核对，患儿有家长陪住的要请陪住家长重复患儿的姓名，给药要准确到位。

3.2.3 修补规章制度 加强患儿身份识别的管理。认真执行查对制度、腕带识别制度，不能允许护士凭印象做事，护士长在日常工作中加强监管。对住院患儿做跌倒、坠床的风险评估。

3.2.4 加强年轻护士的专业培训 培训内容以儿科基础理论、基本知识、基本技能为主，做到反复强化，直至掌握。可采用分层培训方法即根据护士的层级，医院、科室均进行不同方面的规范化培养，并有专人在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取有效措施，强化护理人员的意识，优化护理工作流程与管理，落实核心制度，端正护理人员对患儿评估、患儿沟通重要性的认识，提高对患儿的评估与沟通技巧，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件[8]。培养护士对患儿及家属监管的能力，防止不良事件的发生。

3.2.5 有效沟通 沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[9]。护士直接面对患儿及家长的时候较多，能及时听到患儿家长的抱怨声，护士应根据患儿及家长的实际情况恰当解释。沟通做到及时倾听，护士可以把自己的情感置身于说话者的位置上，换位思考，理解家长的心情。与患儿家长的谈话应紧紧围绕家长关心的问题，如患病后注意事项、如何喂养等；护士在进行各项护理操作时，不能只动手操作，同时要动嘴夸奖、鼓励孩子，使气氛融洽，对待年长患儿首先要与其沟通，得到患儿的理解和配合，让家长切实感受到护士对孩子的关心、疼爱，从而提高患儿和（或）家长的依从性。护患关系是一种互动的人际关系，医护人员应给患儿及家长亲切感，鼓励患儿及家长主动参与到护患交流中来，以母亲的心来照顾患儿，与患儿做朋友[10]。护士在做健康教育或是与家长沟通时，要掌握好做健康教育、沟通的时间，鼓励患儿及家长参与护理安全管理，通过多种沟通形式：如公休座谈会、健康讲堂等让患儿及家长参与其中，通过切实有效的沟通起到提醒和警戒的作用，把事件的风险降到最低化。

3.2.6 利用标识的警示、提醒作用 增加温馨提示利用标识、标牌，医院统一规范特殊药品标识、环境安全提示牌、隔离标识等，在儿科可以增加有患儿特色的温馨提示标语、标牌，提高患儿和家长的依从性，使其在患儿安全管理中发挥积极的作用，如在治疗台前贴上提醒护士认真查对的标语，在患儿的床头贴上防止患儿坠床、跌倒、防止走失、小心烫伤等标牌。

3.2.7 培养安全意识，做到警钟长鸣 鼓励护士在发生护理不良事件后要主动分析原因，对当事人、同行之间应该互相理解、包容，与当事人共同承担、学习、分析，找出恰当的处理及防范办法，避免同类事件再次发生。不良事件报告系统的建立和完善表明医学发展进入了理性思考阶段。护理人员应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除隐患，全面提高素质，促进护理专业的发展[11]。各科室制订护理安全培训学习计划，内容包括医疗护理相关法律法规和核心制度等。每季度总结不良事件，通过典型不良事件事例进行科学地分析，强化护士对临床护理安全的认识，从中吸取经验教训，教育护士树立风险防范意识，提高安全危机意识。

3.2.8 继续教育 护理部继续组织护士及护士长学习不良事件的相关规定和制度，完善上报的内容及细则，以便于更好地分析不良事件原因，从而提出有效的措施及对策，指导临床护理工作。

目前，大多数医院鼓励护理不良事件的无惩罚上报，其目的是帮助临床护士正确认识不良事件的发生与护理流程、技术操作和护理管理等的关系，本研究通过对91起儿科不良事件的分析和讨论，总结出要加强儿科安全管理需要综合考虑多方面的影响因素，不仅对儿科护士的专业技能及综合素质要有较高的要求，还要求护理管理者在规范操作流程、细化管理环节、对儿科病区人员进行合理排班、加强儿科工作环境管理等多方面有切合实际的管理措施作保障，才能有效地降低儿科护理不良事件的发生。护理管理者应能够运用科学的不良事件分析方法，发现护理管理体系中的缺陷与不足。制订出切实适合的、可行的、有效的护理对策，促进医院流程优化、系统的改进和制度的完善，为临床护理人员创造一个安全的工作环境，从而全面防范护理不良事件的发生[12]。

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（收稿日期：2014-10-24 本文编辑：卫 轲）