重症监护病房患者病原菌培养结果及其耐药性分析

邱泽亮，范正君，闵思特，许东伟，周萍，沈飞云，沈侃(上海市浦东新区周浦医院，上海浦东 201318 )



重症监护病房患者病原菌培养结果及其耐药性分析

邱泽亮，范正君，闵思特，许东伟，周萍，沈飞云，沈侃(上海市浦东新区周浦医院，上海浦东 201318 )

摘要：目的分析重症监护病房(ICU)患者病原菌培养结果及耐药性情况，为临床医师经验性使用抗菌药物提供依据。方法 对我院 2013年5月～2014年2月ICU送检标本所分离病原菌及其耐药性进行回顾性分析。结果 标本主要来源为痰液、中段尿和全血，分别占81.8%、10.5%、5.5%。分离出220株病原菌，其中革兰阴性杆菌182株(82.7%)、革兰阳性球菌27株(12.3%)、真菌11株(5.0 %)。革兰阴性杆菌中非发酵菌和肠杆菌占主要地位, 前5位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌；多数革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星呈高度敏感；革兰阳性球菌以溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，分别占6.4%、3.6%，其中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)检出率为75.0%；革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁和夫西地酸均高度敏感。结论 ICU病原菌主要是革兰阴性杆菌，其次为革兰阳性球菌、真菌。革兰阴性杆菌中非发酵菌和肠杆菌占主要地位, 前5位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌。病原菌呈现多药耐药特点，革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星呈高度敏感；革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁和夫西地酸均高度敏感。

关键词：细菌;药物敏感性；细菌耐药性

近年来，随着广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药日趋严重，已成为备受关注的问题。为此，卫生部建立了全国细菌耐药监测网，以了解全国住院患者临床分离细菌分布及耐药性情况。但其只能反映总体的流行趋势，因每个地区耐药菌不同，不同ICU患者来源及构成不同，经验性药物的选择可能会有差异，故了解本地区病原学分布及其耐药趋势是提高经验性用药的重要环节。笔者对本院ICU患者的病原学特点进行统计分析。现将结果报告如下。

1材料与方法

1.1菌株来源2013年5月～2014年2月入住我院ICU患者的痰、尿、血、手术切口分泌物、中心静脉导管尖端等标本分离所得的所有病原菌, 同一患者同一部位标本培养出的同种菌视为同一菌株，不重复统计。

1.2菌株鉴定及药物敏感性试验按《全国临床检验操作规程》进行分离培养。全血标本用法国生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D全自动血培养仪检测；痰标本接种于血平板、巧克力和麦康凯平板上，35 ℃、5%CO2环境下培养。细菌鉴定与药敏试验采用法国生物梅里埃公司 ATB Expression全自动细菌鉴定和药敏分析仪，ATB鉴定和药敏试条均购自法国生物梅里埃公司，按说明书操作。药敏试验结果判断标准为CLSI 2012年版[1]。质控菌株：大肠埃希菌 ATCC 25922、 肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、铜绿假单胞菌 ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC 29213。

1.3统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

共分离出病原菌220株，主要来自下呼吸道、泌尿道、血液系统，分别占81.8%、10.5%和5.5%。分离的病原菌中革兰阴性杆菌182株(82.7%)，其中铜绿假单胞菌54株、肺炎克雷伯菌33株、鲍氏不动杆菌31株、奇异变形杆菌26株、大肠埃希菌16株、其他革兰阴性杆菌22株；革兰阳性球菌27株(12.3%)，其中溶血葡萄球菌14株、金黄色葡萄球菌8株、其他革兰阳性球菌5株；真菌11株(5.0%)，其中白色假丝酵母菌8株、其他真菌3株。

革兰阴性杆菌中非发酵菌和肠杆菌占主要地位, 前5位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌。革兰阳性球菌以溶血性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率高达75.0%。在ICU患者中革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌对多种抗菌药物耐药，主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率见图1、图2。

注：IMP：亚胺培南；MEM：美罗培南；TZP：哌拉西林/他巴坦；TCC：替卡西林/克拉维酸；AMK：阿米卡星；FOX：头孢西丁；FEP：头孢吡肟；CAZ：头孢他啶；GEN：庆大霉素;CIP：环丙沙星；CTX：头孢噻肟；CXM：头孢呋辛；SXT：复方磺胺甲噁唑；PIP：哌拉西林；TLC：替卡西林。

图1前五位革兰氏阴性杆菌耐药率

注：WAN：万古霉素；FD：夫西地酸；TEC：替考拉宁；RIF：利福平；MNO：米诺环素；LVX：左氧氟沙星；CLI：克林霉素；SXT：复方磺胺甲噁唑；OXA：苯唑西林;GEN:庆大霉素；ERY：红霉素；PEN：青霉素。

图2金黄色葡萄球菌与溶血性葡萄球菌耐药率

3讨论

本研究结果显示，我院ICU分离培养的220株病原菌，标本主要来源为痰液、中段尿和全血，分别占81.8%、10.5%和5.5%。这些病原菌中，以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌、真菌。革兰阴性杆菌前5位依次为以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌，系我院ICU患者感染的重要病原菌。在呼吸道分离的病原菌构成中，铜绿假单胞菌占首位；而在血标本中则以大肠埃希菌为主，占33.3%。革兰阳性球菌以溶血性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，在下呼吸道中革兰阳性球菌构成比两组相仿，在血液中则以溶血性葡萄球菌为主，占33.3%，结果与相关报道类似[2]。为此， ICU医师在经验性用药时可根据感染部位及上述病原菌特征，从而尽可能地合理选用抗菌药物。

铜绿假单胞菌是院内获得性感染的重要致病菌，在医院获得性肺炎中占第二位。本院ICU铜绿假单胞菌对所监测15种抗菌药物敏感性在90%以上的有9种，对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药率均为5.6%，明显低于国内不同学者所报道的结果[3,4]。根据监测结果，本院ICU对于可能由铜绿假单胞菌引起的中、重度感染时，可供选择的抗菌药物较多，可选择使用替头孢他啶、头孢吡肟、替卡西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦联合阿米卡星或环丙沙星作为经验性治疗，而后根据药敏结果进行药物调整。

鲍氏不动杆菌是不动杆菌属中最常见的菌种。2011年中国CHINET不动杆菌属细菌耐药性监测发现，该菌除对米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦外的大多数抗菌药物的耐药率在60.0%以上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为65.2%、66.2%，且检出率呈逐年增长趋势[5]。我院ICU监测结果表明，该菌对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率更低，为22.58%，对阿米卡星耐药率为41.9%，而对头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻吩耐药率在75.0%以上。

肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌是本院ICU中最常见的肠杆菌，在所有220株病原菌构成比中分别占15.0%、11.8%和7.3%。监测结果表明，肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、阿米卡星的耐药率分别为6.1%、6.1%和15.2%, 对亚胺培南耐药率为0。奇异变形杆菌对碳青霉烯类、阿莫西林/克拉维酸耐药率与肺炎克雷伯菌相似，但对阿米卡星和头孢西丁耐药率较肺炎克雷伯菌高，分别为30.8%、73.1%。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及奈替米星耐药率均为0，对头孢吡肟、头孢他啶耐药率也较低，分别为6.3%、12.5%。因此，在上述这三种肠杆菌科细菌感染时，抗菌药物可以选择碳青霉烯类、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂类抗菌药物经验性治疗。

随着头孢菌素尤其是第三代头孢菌素等高效广谱抗菌药物的广泛使用，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)在全球范围内不断增加，ICU中MRSA的检出率日趋升高，其感染及耐药问题日益严重[6]。本次所分离的革兰阳性球菌以溶血性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主。其中MRSA检出率高达75.0%，具有多药耐药性特点，对青霉素全部耐药，对万古霉素、替考拉宁及夫西地酸敏感率最高，为100%，未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌和肠球菌。

由于严重感染及感染性休克一直以来都是导致ICU患者死亡的最主要原因，故在治疗重症患者的感染时，ICU医师要进行及时的抗菌治疗，通常抗菌治疗的方案是尽早静脉应用经验性抗生素。近年来拯救全身性感染的国际组织倡导：起始恰当的抗生素治疗(IAAT)是降低病死率的最有效措施[7]。因此，ICU医师应首先明确感染部位和性质，根据本科室近期病原菌流行病学特征，估计可能的病原菌，再根据病原菌可能的耐药情况，才可能真正做到IAAT。当然，一旦明确了病原菌和药敏结果，就应相应地调整抗生素，这有助于合理使用抗生素并减少细菌耐药的发生。

参考文献：

[1] CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-second Informational Supplement. CLSI document M100-S22[J]. Clinical Laboratory Standards Institute, 2012,33(3):1-3.

[2] 钱明,袁君君,郭兆旺,等.ICU患者分离的病原菌及其耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(5):1178-1180.

[3] 高晓岚,艾中平,甘辞海.2010～2012年我院ICU常见G-杆菌耐药性变迁分析[J].山东医药,2013,53(6):52-54.

[4] 王梅芬,明亮,张傅山,等.重症监护病房患者下呼吸道感染非发酵菌菌群的分布及耐药性分析[J].山东医药,2013,53(9):13-15.

[5] 张辉,张小江,徐英春,等.2011年中国CHINET不动杆菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(5):342-348.

[6] 马步青,杨莹,潘金波,等.ICU耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染现状及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11):2415-2417.

[7] Iregui M, Ward S, Sherman G, et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia[J]. Chest, 2002,122(1):262-268.

(收稿日期：2014-09-13)

通信作者：邱泽亮

中图分类号：R378

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.020