微型小头弯分离钳在妇科腹腔镜手术中的应用

王东杰 曹小娟 李莉芳 王小婕 黄 浩

(佛山市南海区人民医院 南方医科大学附属南海医院妇科，佛山 528200)



·临床研究·

微型小头弯分离钳在妇科腹腔镜手术中的应用

王东杰 曹小娟 李莉芳 王小婕 黄 浩*

(佛山市南海区人民医院 南方医科大学附属南海医院妇科，佛山 528200)

目的 评价微型小头弯分离钳在腹腔镜下输卵管吻合术，输卵管伞端造口术，输尿管隧道处理3种术式的临床应用的价值。 方法 实验组应用微型小头弯分离钳在腹腔镜下行输卵管吻合术(18例)，输卵管伞端造口术(22例)和输尿管隧道处理(28例)，对照组使用常规器械，其中输卵管吻合术(16例)，输卵管伞端造口术(20例)，输尿管隧道处理(26例)。结果 输卵管吻合术：实验组手术时间(58.7±9.2)min，明显短于对照组(77.9±9.6)min(t=-5.951，P=0.000)；输卵管通畅率明显高于对照组(Fisher’s检验，P=0.000)。输卵管伞端造口术：实验组手术时间(49.6±5.2)min，明显短于对照组(65.5±6.6)min(t=-8.713，P=0.000)；输卵管通畅率明显高于对照组(Fisher’s检验，P=0.043)。输尿管隧道处理：实验组手术时间(35.7±5.3)min，明显短于对照组(52.9±5.4)min(t=-11.808，P=0.000)；术中出血量(10.4±4.4)ml，明显少于对照组(18.1±8.4)ml(t=-4.263，P=0.000)；术后输尿管损伤率、宫旁切除范围2组均无明显差异(Fisher’s检验，P=0.227；t=1.797，P=0.078)。 结论 腹腔镜下输卵管吻合术和输卵管伞端造口术中应用微型小头弯分离钳，操作更加简便、快捷，缩短手术时间，术后输卵管通畅率高，适用于所有输卵管复通及输卵管伞端阻塞患者的手术；输尿管隧道处理应用微型小头弯分离钳可缩短手术时间，减少手术出血量，值得临床推广。

微型小头弯分离钳； 腹腔镜

近10年来，腹腔镜手术发展迅速，几乎90%的妇科手术均可在腹腔镜下完成，然而腹腔镜手术高度依赖器械且器械价格昂贵，在一定程度上限制其发展。随着新设备的不断研发更新，应用于临床，腹腔镜手术更加微创、精致、精细。腹腔镜弯分离钳可以自由张开、闭合，钳头可以无限旋转，咬合力强，钳叶纤细，且成弯度，操作灵活，兼备钳夹和分离等优势，深受腹腔镜术者的好评，已成为腹腔镜手术不可缺少的配套器械。对于一些精细手术如腹腔镜下输卵管吻合术，输卵管伞端造口术，输尿管隧道处理等，常规腹腔镜弯分离钳(5 mm×330 mm)，钳叶相对较粗大，钳夹组织较多，难以达到预期手术效果。我科结合临床，改进常规腹腔镜弯分离钳为微型小头弯分离钳[5(2.5) mm×330 mm]，应用于腹腔镜下输卵管伞端造口术，输尿管隧道处理等高精细手术，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

输卵管吻合术：选取2009年7月～2012年7月我院妇科34例符合计划生育政策输卵管结扎后要求行输卵管复通术。术者随意分为实验组18例，年龄21～38岁，(27.5±2.6)岁；常规组16例，年龄20～37岁，(26.5±3.6)岁，2组比较无统计学差异(t=0.936，P=0.356)。术前心肺肝肾功能、外阴、阴道、宫颈无异常，子宫大小正常，经期、经量正常，男方精液正常，各项检查结果均无明显异常。

输卵管造口术：选取2009年7月～2012年3月我院妇科42例输卵管性不孕症。病例选择标准：无排卵异常，无子宫、宫颈病变，双方抗精子抗体阴性，男方不孕方面检查无异常；子宫输卵管碘油造影显示均为双侧输卵管伞端阻塞。术者随意分为实验组22例，年龄21～35岁，(26.0±2.7)岁；常规组20例，年龄20～37岁，(26.5±2.1)岁，2组比较无统计学差异(t=-0.665，P=0.510)。

输尿管隧道处理：选取2009年3月～2012年3月我院妇科宫颈癌行子宫广泛切除术54例，术前B超证实无肾脏及输尿管先天畸形，无膀胱宫颈粘连，术前化验肾功能正常。术前均经病理证实为宫颈癌，其中宫颈鳞癌49例，腺癌5例。随意分为实验组28例，年龄36～65岁，常规组26例，年龄34～67岁，2组比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

组别Group年龄(岁)Age(yearsold)病理类型Pathologicaltypes分期Stage鳞癌Squamouscellcarcinoma腺癌AdenocarcinomaⅠ期StageⅠⅡ期StageⅡ实验组(n=28)Experimentalgroup53．0±2．4253244常规组(n=26)Controlgroup52．5±3．2242233t(χ2)t=0．653χ2=0．147χ2=0．090P0．5170．7020．764

1.2 方法

1.2.1 器械 常规腹腔镜弯分离钳(5 mm×330 mm)，钳杆及钳叶5 mm，两者加起来总长度330 mm，右钳柄的上方用鳃轴螺钉活动连接，右钳柄上端固定装设连接管，外管两端分别与连接管和钳头管固定连接；右钳柄上端与拉丝的一端连接，另一端穿过连接管、外管和钳头管与钳头连接，钳头有双开式夹钳，结构简单、操作使用灵活方便，腹腔镜手术的必备器械。微型小头弯分离钳[杭州康基医疗器械有限公司，批文号：浙食药监械(准)字2013第2220233号，5(2.5) mm×330 mm]，钳杆5 mm，钳叶2.5 mm，两者加起来总长度330 mm(图1)。其余部分组成及构造与常规弯钳相同(图2)。微型小头弯分离钳与常规腹腔镜弯分离钳对比见图3。

图1 微型小头弯分离钳[5(2.5) mm×330 mm] 图2 常规腹腔镜弯分离钳5 mm×330 mm 图3 微型小头弯分离钳与常规腹腔镜弯分离钳对比Figure 1 Micro-head separating forceps [5 (2.5) mm ×330 mm]. Figure 2 Conventional separating forceps [5 mm × 330 mm]. Figure 3 Comparison of micro-head separating forceps and conventional separating forceps.

1.2.2 手术方法 3组均为同一术者。

1.2.2.1 输卵管吻合术[1]实验组(18例)腹腔镜下输卵管吻合术使用微型小头弯分离钳,常规组(16例)使用常规器械。观察指标：手术时间、出血量、输卵管通畅情况(术后立即行输卵管通液术，伞端可见美蓝流出为通畅)。

1.2.2.2 输卵管造口术[2]实验组(22例)腹腔镜下输卵管伞端造口术使用微型小头弯分离钳,常规组(20例)使用常规器械。观察指标：手术时间、出血量、输卵管通畅情况(术后立即行输卵管通液术，伞端可见美蓝流出视为通畅)。

1.2.2.3 输尿管隧道处理[3]实验组(28例)腹腔镜下输尿管隧道处理使用微型小头弯分离钳；常规组(26例)使用常规器械。观察指标：术后输尿管损伤发生率、宫旁切除范围、手术时间、出血量等。

1.3 统计学处理

2 结果

输卵管吻合术：实验组手术时间明显短于对照组，输卵管通畅率明显高于对照组，2组术中出血量无统计学差异(表2)。输卵管造口术：实验组手术时间明显短于对照组，输卵管通畅率明显高于对照组，2组术中出血量无统计学差异(表3)。输尿管隧道处理：实验组手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组(表4)。

组别Group手术时间(min)Operationtime术中出血量(ml)Intraoperativebloodloss输卵管通畅率Tubalpatencyrate实验组(n=18)Experimentalgroup58．7±9．24．7±1．6100．0%(18/18)常规组(n=16)Controlgroup77．9±9．65．1±1．581．3%(13/16)t-5．951-0．749P 0．000 0．4590．000∗

*Fisher’s检验

3 讨论

输卵管复通是采用手术方法将妇女原绝育结扎或粘堵部位切除，吻合剩余正常的输卵管使之再通，从而达到怀孕的目的。翟乃良等[2]研究表明吻合术后输卵管长度在5 cm易受孕。经腹显微外科广泛应用于输卵管绝育术后的吻合术，术后复孕率可达70%～80%[4]。随着腹腔镜手术技术和设备、器械的不断完善，腹腔镜手术逐渐显示出其优势，无须开腹，视野广，具有放大作用,操作精细，减少组织创伤，减少或控制术中出血及防止术后粘连，术后恢复快。然而腹腔镜手术高度依赖器械且价格昂贵，在一定程度上限制其发展。输卵管吻合术采用双层，每层4针缝合法进行腹腔镜下输卵管吻合术，本手术难点在于腹腔镜下缝合术，用5-0可吸收线，针小不易夹持，且输卵管柔软，管径细，不好固定，给缝合带来极大不便。若缝合时对合欠佳，输卵管扭曲导致生输卵管不通畅，术后复孕率必然下降，故缝合时尽量避免输卵管纤毛和吻合口组织损伤，尽量减少吻合口瘢痕形成，有利于受精卵通过，提高受孕率，要求术者有良好的腹腔镜操作技巧和镜下缝合技术，需要更为精细的操作器械成为此术式成功的关键。常规腹腔镜弯分离钳5 mm×330 mm，钳叶相对较粗大，钳夹组织较多，难以达到预期手术效果。改进常规腹腔镜弯分离钳为微型小头弯分离钳5(2.5) mm×330 mm，钳叶纤细，钳夹组织少，稳定，实验组手术时间明显短于对照组(t=-5.951,P=0.000)，输卵管通畅率明显高于对照组(P=0.000)，值得临床推广。

组别Group手术时间(min)Operationtime术中出血量(ml)Intraoperativebloodloss输卵管通畅率Tubalpatencyrate实验组(n=22)Experimentalgroup49．6±5．28．7±2．5100．0%(22/22)常规组(n=20)Controlgroup65．5±6．69．1±2．580．0%(16/20)t-8．713-0．518P 0．000 0．6070．043∗

*Fisher’s检验

组别Group手术时间(min)Operationtime术中出血量(ml)Intraoperativebloodloss输尿管损伤率Rateofureteralinjury宫旁范围(cm)Uterineresectionrange实验组(n=28)Experimentalgroup35．7±5．310．4±4．403．6±0．3常规组(n=26)Controlgroup52．9±5．418．1±8．47．7%(2/26)3．4±0．5t-11．808-4．2631．797P 0．000 0．0000．227∗0．078

*Fisher’s检验

因输卵管性阻塞或周围粘连造成的不孕约占女性不孕原因的1/3，近年来，输卵管性不孕者的相对数和绝对数呈上升趋势[2]。对输卵管阻塞或(和)周围粘连所致的不孕，常用的治疗方法主要包括分离粘连、疏通阻塞等整形复通手术，因此，手术整形复通输卵管仍是目前治疗输卵管性不孕的主要手段。腹腔镜下进行输卵管阻塞复通和(或)周围粘连分离具有术后恢复快，创伤小等优点，并逐渐成为输卵管整形复通的主要手术方式。腹腔镜下输卵管造口术：在输卵管伞部阻塞端扩大部最菲薄处，剪开或电凝切开呈“+”字或“米”字形，如伞端粘连变形无法成形者, 于输卵管末端膨胀处(通常为壶腹部)剪开或电凝切开盲端，用4-0可吸收线将外翻之黏膜瓣与浆膜层间断缝合4针，使缝合后的输卵管伞端呈花瓣状。手术难点在于输卵管伞端造口及缝合，应用微型小头弯分离钳，钳叶纤细，钳夹组织少，输卵管黏膜损伤少，实验组手术时间明显短于对照组(t=-8.713,P=0.000)。

子宫颈癌是女性生殖系统发病率最高的恶性肿瘤，每年的新发病例大约为13.5万人，每年死亡约5万人，宫颈癌是我国重点防治的十大肿瘤之一。根治性(或广泛性)子宫切除术是治疗子宫颈癌的主要手术方式。Meige综合了Wertheim与Taussig的手术方法，于1939年开始施行常规的盆腔淋巴结切除术和广泛性子宫切除术[3]，称为Piver Ⅲ型根治性子宫切除术，主要适用于宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期患者。由于手术范围广，并发症较多，尤以输尿管损伤多见，故输尿管隧道处理尤为重要。左、右输尿管盆段穿经盆腔的结缔组织间隙中，形成输尿管隧道。该隧道分为3部分[5]：①壁内段，位于盆腔腹膜后的结缔组织间隙内，从距髂外动脉(右)或髂总动脉(左)下缘3.5 cm处至子宫主韧带后缘止，长(4.5±1.0)cm；②子宫主韧带内段，该段在子宫阔韧带基底部穿经子宫主韧带浅部(上1/3部)长(1.8±0.4)cm；③膀胱后间隙内段，该段从子宫主韧带前缘至膀胱底之间，绕过阴道穹前外侧壁，长(2.5±0.5)cm。应用微型小头弯分离钳，钳叶纤细，钳夹组织少，精细解剖，不易损伤供应输尿管的血管，实验组无一例输尿管损伤发生，低于对照组(7.7%)，无明显统计学差异(P=0.227)，可能由于病例数较少，可增加病例数量来临床验证，但实验组手术时间明显短于对照组(t=-11.808,P=0.000)，术中出血量明显少于对照组(t=-4.263,P=0.000)。可见，应用微型小头弯分离钳处理输尿管隧道，缩短手术时间，减少术中出血量，有利于患者的康复，是一种较为安全，操作灵活的手术器械。

腹腔镜弯分离钳可以自由张开、合闭，钳头可以无限旋转，咬合力强，钳叶纤细，且成弯度，操作灵活，兼备钳夹和分离等优势，已成为腹腔镜手术不可缺少的配套器械。对于一些精细手术如腹腔镜下输卵管吻合术，输卵管伞端造口术，输尿管隧道处理等，常规腹腔镜弯分离钳5 mm×330 mm，钳叶相对较粗大，钳夹组织较多，难以达到预期手术效果。经我院临床实践改进常规腹腔镜弯分离钳为微型小头弯分离钳5(2.5) mm×330 mm，钳叶纤细，钳夹组织少，且成弯度，操作灵活，有望成为精细腹腔镜手术不可或缺的配套器械，值得临床推广。

1 翟乃良，刘 霞，赵 静，等.腹腔镜输卵管吻合术27例分析.中国微创外科杂志，2008，8(11)：1013-1014.

2 刘丹丹，马彩虹，乔 杰.宫、腹腔镜联合诊治女性不孕症145例临床分析.中国微创外科杂志，2009，9(8)：724-727.

3 Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women cervical cancer. Obstet Gynecol,1974,44:265-272.

4 李 斌，鲁 华，王丽英.绝育术后腹腔镜输卵管复通术31例报告.中国微创外科杂志，2007，7(11)：1099-1100.

5 王开明，陈秀云.女性盆段输尿管隧道和鞘的形态特点及临床意义.中国临床解剖学杂志，2004，22(3)：214-216．

(修回日期：2015-02-27)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Application of Micro-head Separating Forceps in Laparoscopic Gynecological Operations

WangDongjie,CaoXiaojuan,LiLifang,etal.

DepartmentofGynecology,NanhaiDistrictPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528200,China

Correspondingauthor:HuangHao,E-mail:fshaos@163.com

Objective To explore the clinical application of micro-head forceps in laparoscopic fallopian tube anastomosis, tubal umbrella end colostomy, and ureter tunnel management in Piver Ⅲ radical hysterectomy. Methods Micro-head separating forceps were used in the experimental group, including laparoscopic tubal anastomosis (18 cases), tubal umbrella end colostomy (22 cases), and type Piver Ⅲ radical hysterectomy ureter tunnel operation (28 cases). Conventional instruments were used in the control group, including fallopian tube anastomosis (16 cases), tubal umbrella end colostomy (20 cases), and ureter tunnel treatment (26 cases). Results For fallopian tube anastomosis, the operation time was significantly shorter in the experimental group (58.7±9.2) min than that in the control group (77.9±9.6) min (t=-5.951,P=0.000), and the tubal patency rate was significantly superior in the experimental group than that in the control group (Fisher’s test,P=0.000). For tubal umbrella end colostomy, the operation time was significantly shorter in the experimental group (49.6±5.2) min than that in the control group (65.5±6.6) min (t=-8.713,P=0.000), and the tubal patency rate was significantly superior in the experimental group than that in the control group (Fisher’s test,P=0.043). For ureter tunnel management, the operation time was significantly shorter in the experimental group (35.7±5.3) min than that in the control group (52.9±5.4) min (t=-11.808,P=0.000), the intraoperative blood loss was significantly less in the experimental group (10.4±4.4) ml than that in the control group (18.1±8.4) ml (t=-4.263，P=0.000), and no significant differences were noted between the two groups in ureteral injury rate and uterine resection range (Fisher’s test,P=0.227;t=1.797,P=0.078). Conclusions Use of micro-head separating forceps in laparoscopic tubal anastomosis and tubal umbrella end colostomy has advantages of simple performance, short operation time, less complications, and high postoperative pregnancy rate, applicable to all fallopian tube recanalization and tubalumbrella end obstruction. Use of micro-head separating forceps in the treatment of ureteral tunnel in Piver Ⅲ type radical hysterectomy can reduce injury of the ureter, shorten operation time, and reduce blood loss during operation, being worthy of clinical application.

Micro-head separating forceps; Laparoscope

R713

A

1009-6604(2015)06-0538-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.016

2014-08-13)

* 通讯作者，E-mail：fshaos@163.com