F16单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂鹿角形肾结石*

李瑞鹏 齐 隽 刘建河

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)



·临床论著·

F16单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂鹿角形肾结石*

李瑞鹏 齐 隽 刘建河*

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)

目的 探讨F16单通道微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)联合输尿管软镜治疗复杂鹿角形肾结石的临床疗效和安全性。 方法 我院2009年5月～2012年9月对35例复杂鹿角形肾结石一期行F16单通道微创经皮肾镜取石术，术后5～7 d行二期MPCNL联合输尿管软镜碎石术，结石粉碎后由一期通道冲出，术后KUB提示结石仍有残余者3～5 d后行三期MPCNL联合输尿管软镜碎石术。 结果 21例二期输尿管镜碎石后结石完全清除，12例三期MPCNL联合输尿管软镜碎石后结石完全清除，2例少量残余结石给予药物排石，术后1个月随访结石排出。均无大出血、感染性休克等严重并发症。35例术后3～6个月随访，均无结石残留或复发。 结论 单通道MPCNL联合输尿管软镜是处理复杂鹿角形结石的一种安全有效的方法。

微创经皮肾镜； 输尿管软镜； 鹿角形结石； 单通道

肾鹿角形结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石，对于多数肾鹿角形结石，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前首选的治疗方法[1]，但是由于结石的复杂性以及肾盏解剖结构的特点，单一通道经皮肾镜很难将其一次清除，国内外专家曾尝试通过增加穿刺通道数目来处理鹿角形结石，但会增加术后出血以及感染的可能性[2]。输尿管软镜设备的出现为治疗鹿角形肾结石提供了新的方法，可帮助术者观察和击碎常规单通道经皮肾镜下难以处理的肾结石。我院2009年5月～2012年9月应用F16单通道微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)联合输尿管软镜处理鹿角形结石35例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男19例，女16例。平均41岁(27～72岁)。腰部酸痛18例，血尿3例，腰痛合并肉眼血尿5例，9例无临床症状体检发现。左侧17例，右侧13例，双侧5例。完全鹿角形结石22例(图1)，不完全鹿角形结石13例。结石最大直径平均5.7 cm(4.5～8.6 cm)。肾积水17例，其中7例轻度肾积水，5例中度肾积水，5例重度肾积水。所有患者经B超、肾-输尿管-膀胱平片(kidney ureter bladder,KUB)、肾盂静脉造影(intravenous pyelography,IVP)或腹部CT确诊后入院，入院后肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)或肾有效血浆流量(effective renal plasma flow,ERPF)检查提示患侧肾功能不全11例。血常规、尿常规提示合并尿路感染17例，经抗生素抗感染治疗3～7 d后感染控制。

病例选择标准：最大直径>4 cm的鹿角形结石，一期PCNL术后均有较大(直径>1.2 cm)残余结石。

1.2 方法

一期MPCNL：气管插管全麻。截石位。输尿管镜下向患侧输尿管置入斑马导丝，退出输尿管镜，沿斑马导丝向患侧输尿管推入F6输尿管导管，退出斑马导丝，留置F18Foley导尿管。然后取俯卧位，垫高患侧肾区，轻度积水患者通过输尿管导管注入生理盐水，形成人工肾积水。在B超引导下从肾脏后侧偏外侧缘将穿刺针穿至目标肾盏，将针芯拔出后见尿液溢出后置入斑马导丝至肾集合系统，沿导丝依次置入F10、F12、F14、F16筋膜扩张器至F16，置入Peel-away鞘形成F16工作通道。Wolf输尿管硬镜(F8.0/9.8)进入通道，应用钬激光将镜下所见结石粉碎至3 mm以下，利用灌注泵注水配合输尿管镜异物钳清除结石，对于输尿管镜下无法到达的肾盏内结石暂不处理。拔除输尿管导管，经穿刺通道留置F6双J管至膀胱，留置F16肾造瘘管，拔除Pee1-away鞘。术后5～7 d复查KUB，检查患者肾结石残留情况，术后5～7 d准备二期MPCNL联合输尿管镜碎石。

二期MPCNL联合输尿管镜碎石术：除2例拒绝硬膜外麻醉采用气管插管全身麻醉外，其余患者均采用硬膜外麻醉。截石位，输尿管硬镜下拔除患侧双J管，置入斑马导丝，沿斑马导丝推入COOK输尿管鞘(F9.5～12)，留置外鞘。置入Olympus F7. 9输尿管软镜。进镜至肾盂检查各肾盏，找到残余结石后应用钬激光将肾盏内结石粉碎至5 mm以下，较大的结石碎片用套石网篮托至肾盂，拔除输尿管鞘，留置F6双J管至肾盂，膀胱内留置F18Foley导尿管。患者体位变更为俯卧位，沿原肾造瘘通道置入Peel-away鞘，输尿管硬镜进入通道，检查各肾盏，将肾盂肾盏内结石残渣冲出，较大的残余结石应用钬激光粉碎后冲出，留置F16肾造瘘管，拔除Peel-away鞘，结束手术。术后4～7 d复查KUB，仍有结石残余者三期MPCNL联合输尿管软镜碎石术，方法同二期手术。

2 结果

一期手术均成功建立F16工作通道并行PCNL，一期MPCNL术后2天复查KUB, 上盏结石残留5例，中盏结石残留3例,下盏结石残留7例,多发结石残留20例(图2)。二期MPCNL联合输尿管软镜碎石后21例结石完全清除；余14例仍有少量残余结石(图3)，其中12例经三期MPCNL联合输尿管软镜碎石后结石完全清除，2例仍有残余结石因结石均<0.7 cm,给予药物排石，门诊随访1个月后结石排出。二期术后碎石成功率60.0%(21/35)，三期术后碎石成功率94.3%(33/35)。手术情况见表1。所有患者均无输尿管穿孔、严重出血感染、肾脏穿孔等并发症。35例出院后3～6个月门诊随访，复查B超均未见结石影，除3例仍有轻度肾积水外，其余患者肾积水均消失。

术式手术时间(min)术后残余结石大小(cm)术中出血量(ml)一期PCNL(n=35)112±172.6±1.236±21二期PCNL(n=35)93±111.7±0.721±7三期PCNL(n=14)61±120.6±0.17±5

图1 完全型鹿角形结石 图2 一期MPCNL术后肾盂内结石主体部分被清除，残余结石多分布在肾上下盏 图3 二期MPCNL术后结石大部分被清除，残余结石多较小，易于三期输尿管软镜处理

3 讨论

鹿角形结石可以导致肾积水、肾功能不全、肾盂积脓、尿脓毒血症等严重并发症，甚至可以导致死亡。多种方法处理鹿角形结石，包括开放手术、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL以及PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”疗法等[3]。对于较大的鹿角形结石，开放性手术取石一度被认为是治疗的金标准，但开放手术对肾功能影响较大，术后并发症也相对较多，现已极少应用[4]。ESWL创伤小，可重复率高，但只能应用于较小的鹿角形结石[5]。

随着PCNL技术的发展，PCNL逐渐成为鹿角形结石的首选方法，但由于鹿角形结石分支多,肾盏解剖结构复杂,单一通道常常难以取净,经皮肾镜大角度摆动可导致肾盏颈撕裂引起出血[6]。黎卫等[7]认为即便应用多通道，二期手术的概率仍较高，一味追求较高的一期结石清除率容易引起盏颈撕裂甚至肾脏穿孔等严重并发症。

美国泌尿外科协会指南认为，对于较大的鹿角形结石，可能需要建立2个或更多的经皮肾通道[8]，Hegarty等[9]认为增加通道数目会增加患者术中、术后出血量，增加术后并发症的发生率，延长患者的住院时间等。为减少通道数目，潘铁军等[10]建议使用标准通道PCNL(F22)或者更大口径通道的PCNL来处理鹿角形结石。但通道口径增加会加重经皮肾镜对肾实质的创伤，同标准通道PCNL相比，MPCNL对肾实质的创伤轻，出血少，并发症减少，手术安全性相对较高。由于MPCNL使用的输尿管镜或微型肾镜较为纤细，摆动和转动范围较大，甚至可以通过相对狭小的肾盏颈进入肾盏，提高PCNL的灵活性以及手术适应证范围[11]。

输尿管软镜由于其灵活性，可进入常规经皮肾镜难以观测到的肾盏内探查结石, 对于直径<20 mm的肾结石，输尿管软镜现已成为最常用的治疗手段之一，但处理体积较大的结石输尿管软镜有一定的局限性,可作为ESWL和PCNL有效的补充治疗手段[12]。Undre等[13]应用输尿管软镜处理单通道经皮肾镜难以处理的1例双侧鹿角形结石，取得良好的治疗效果。本组35例鹿角形结石结构多较复杂，结石分布于多个肾盏，由于经皮肾镜摆动幅度有限，单通道MPCNL难以将其取净。一期单通道MPCNL可将肾盂内以及部分肾盏的结石清除，术后KUB提示残余结石多分布于上下盏，仅依靠单通道经皮肾镜难以完全处理，输尿管软镜由于有良好的灵活性和弯曲度，可以观察和处理各个肾盏内的结石，并可将较大的结石碎片拖至肾盂，方便经皮肾镜处理。经二期输尿管软镜联合MPCNL后，术后KUB提示21例结石被完全清除，14例残余结石体积也较小，三期输尿管软镜可以较容易地将结石粉碎清除。

在碎石过程中，一期MPCNL穿刺的通道建立十分重要。中后组肾盏通道肾镜的摆动幅度明显优于上下组肾盏[14]，在B超引导下，可以较为准确的定位肾结石以及中后组肾盏的位置。我们在实际操作中体会，通过肾中后组盏通道可以处理鹿角形结石的主体部分，残余结石多位于肾上下盏。在二期手术时，由于一期通道的成熟，术中出血量较一期手术明显减少，输尿管软镜视野较为清晰，为我们发现和处理残余结石提供便利，对于2 cm以上的残余结石，若坚持用输尿管软镜将其完全击碎会增加镜体的损伤以及延长手术时间[15]，根据我们的操作经验，可以将较大的结石碎至5 mm左右，用套石网篮将其托至肾盂处，俯卧位后利用经皮肾镜将结石击碎、冲出，可节约手术时间，减少软镜损耗。本组35例复杂鹿角形结石采用分期MPCNL联合输尿管软镜收到良好的效果，是治疗复杂鹿角形结石的一种安全可靠的方法。

1 Akman T, Binbay M, Kezer C, et al. Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: Outcomes of a long-term followup. J Urol，2012, 187(5): 1656-1661.

2 Akman T, Sari E, Binbay M, et al. Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses. J Endourol,2010,24(6):955-960.

3 王 锐, 门晓炜, 刘晓丽. B 超引导下单通道经皮肾镜钬激光碎石术联合体外冲击波碎石治疗鹿角形结石疗效分析. 临床外科杂志, 2012, 20(2): 133-134.

4 Agrawal MS, Singh SK, Singh H. Management of multiple/staghorn kidney stones: Open surgery versus PCNL (with or without ESWL). Indian J Urol,2009,25(2):284-285.

5 贾建业, 张铁军, 王丽亚, 等. 体外冲击波碎石治疗婴幼儿鹿角形结石的临床研究. 中华临床医师杂志 (电子版), 2011, 5(6): 1583-1587.

6 Ray K. PCNL and staghorn kidney stones. Nat Rev Urol,2011,8(3):116-119

7 黎 卫, 李志坚, 黄红星, 等. 超声引导多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石. 中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版), 2012, 6(4): 26-28.

8 Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al. Medical management of kidney stones: AUA Guideline. J Urol, 2014，192(2):316-324.

9 Hegarty NJ, Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: comparison of morbidity with single-tract procedures. J Endourol,2006,20(10):753-760.

10 潘铁军. 经皮肾镜取石术采取标准通道还是微通道. 中华泌尿外科杂志,2008,29(10): 657-657.

11 Zeng G, Zhao Z, Wan S, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases. J Endourol,2013,27(10):1203-1208.

12 刘齐贵, 张文滔, 段 娟, 等. 输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察.中国微创外科杂志, 2012, 12(3): 239-241.

13 Undre S, Olsen S, Mustafa N, et al. “Pass the ball!” simultaneous flexible nephroscopy and retrograde intrarenal surgery for large residual upper-pole staghorn stone. J Endourol,2004,18(9):844-847.

14 Tuttle DN, Yeh BM, Meng MV, et al. Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy: evaluation with prone, supine, and multiplanar reformatted CT. J Vasc Interv Radiol,2005,16(11):1489-1492.

15 Gucuk A, Kemahli E, Uyeturk U, et al. Routine flexible nephroscopy for percutaneous nephrolithotomy for renal stones with low density: a prospective, randomized study. J Urol,2013,190(1):144-148.

(修回日期：2014-07-15)

(责任编辑：李贺琼)

F16Single-tract Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Combined with Flexible Ureteroscopy for the Treatment of Complex Renal Staghorn Calculi

LiRuipeng,QiJun,LiuJianhe.

DepartmentofUrology,XinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092,China

LiuJianhe,E-mail:ljianh@126.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of application of F16single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) combined with flexible ureteroscopy for the treatment of complex renal staghorn calculi. Methods From May 2009 to September 2012, 35 patients with complex renal staghorn calculi were treated by F16single-tract MPCNL combined with flexible ureteroscopy in this hospital. All the patients underwent MPCNL at the first-stage, and 5-7 days afterwards a second-stage operation was performed by using flexible ureteroscopy. The fragments of stones were removed from the MPCNL tract. For patients diagnosed as having residual stones, a third-stage reoperation of MPCNL combined with flexible ureteroscopy was given. ResultsTwenty-one patients were stone-free after the second-stage operation, 12 patients were stone-free after the third-stage operation, and the remaining 2 patients with residual stones were given drug administration for stone removal and were clarified as stone-free within 1 month of follow-up. No serious intraoperative or postoperative complications such as hemorrhage or infectious shock occurred. Follow-up reviews for 3-6 months in the 35 patients found no residual stones or recurrence. Conclusion F16single-tract MPCNL combined with flexible ureteroscopy is an effect and safe procedure for complex renal staghorn calculi.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL); Flexible ureteroscopy; Staghorn calculi; Single-tract

上海市科委重点科技攻关项目(项目编号：10441901402)

R692.4

A

1009-6604(2015)02-0115-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.006

2014-03-19)

**通讯作者,E-mail：ljianh@126.com