颈动脉支架成形术后持续性血流动力学抑制的预测指标及其对预后的影响

唐文雄 ，田朝晖，刘 蕾，张志勇，刘尊敬，Chen Jing，刘恒方

颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stenting，CAS)对于改善颈动脉狭窄患者脑灌注具有重要的意义，CREST 研究已经证明了它的安全性及有效性［1］。但由于手术过程中血管成形球囊对颈动脉窦压力感受器的机械刺激，部分接受该治疗的患者会出现血流动力学抑制(hemodynamic depression，HD)，HD 定义为收缩压小于90 mmHg 或平均动脉压小于50 mmHg，排除出血、血容量不足、急性心衰、急性心肌梗死所致上述血压变化;持续时间超过1 h 或需要连续的血管升压药物治疗的情况称为PHD。不同的文献中，PHD 的发生率波动在7%～76%［2，3］;但是，什么指标能够预测PHD 的发生，PHD 对患者预后有无影响目前均缺乏相关证据。本研究的目的是探索与术后需要PHD 相关的危险因素，同时明确PHD 对术后神经系统功能及心、肾功能的影响。

1 资料和方法

1.1 人口学特征 序贯收集184 例颈动脉重度狭窄并接受了颈动脉支架成形术的患者。术前收集患者人口学资料包括年龄、性别、神经系统症状、心血管病共病等;由于CAS 可能增加患者围手术期心脏方面的风险，心脏基础疾病也可能会对血流动力学产生影响，我们根据Eagle 标准评估患者心脏并发症风险［4］(见表1)。

1.2 颈动脉支架成形术 患者在无镇静的局部麻醉下进行CAS 手术。最终血管狭窄程度由动脉造影确定，测量依据NASCET 标准［5］。常规使用栓子保护装置，血管成形球囊对病变部位进行预扩张，扩张前静脉用药给予阿托品(0.5～1 mg)，扩张后释放自膨式支架。

1.3 血流动力学监测及临床数据收集 围手术期的资料包括心率、血压、病变局部情况、球囊扩张频次、术中使用的药物、术后心肌酶谱、心电图改变、血清肌酐水平、围手术期和术后30 d 的卒中和死亡。研究的首要终点为PHD。次要终点为围手术期(手术前24 h 到术后72 h)内的心脏、肾脏并发症，卒中及术后30 d 的卒中与死亡;心脏并发症定义为围手术期的心肌梗死、心律失常或充血性心力衰竭;肾脏病定义为血清肌酐较基线水平升高44 μmol/L或25%。

1.4 药物治疗措施 术前至少给予3 d 阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 或者手术当日术前4 h给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg 负荷剂量，术后双联抗血小板治疗维持至少一个月;术中给予经动脉内肝素治疗以维持ACT 250～300 s;如患者术中出现症状性HD，首先小剂量(5～10 mg)血管升压药(多巴胺)加药入壶，同时给予250～500 ml 液体0.5 h 内快速输注;如患者持续低血压，伴或不伴局灶或全身灌注不足的症状、体征，则开始启动持续血管升压类药物治疗。常规给予生理盐水1 ml/kg·min静脉泵入水化治疗12 h 及碱化尿液治疗。

1.5 统计学分析 根据术后对血管升压药的需求情况将患者分为3 组:(1)不需要连续血管升压药;(2)血管升压药使用≤24 h;(3)血管升压药使用＞24 h。分类变量采用χ2检验，连续变量采用t 检验。连续变量表示为均数±标准差()。所有的检验均采用双侧检验，P ＜0.05 提示差异具有显著性。根据单因素分析的结果，我们纳入P ＜0.05的变量建立多因素的二分类Logistic 回归模型得出比值比(OR)和95%置信区间(CI)，因变量为需要血管升压药≤24 h 或＞24 h 的PHD。所有数据使用SPSS 17.0 处理和分析。

2 结果

2.1 PHD 的发生率及相关危险因素 184 例患者手术成功率为100%。135(73%)例患者中观察到术后心动过缓，28(21%)例患者心动过缓在术后持续存在;1 例术前为1 度房室传导阻滞，术后加重为2 度Ⅱ型房室传导阻滞并接受心脏起搏器植入术。87(47%)例患者出现术后PHD，55(30%)例患者使用血管升压药时间≤24 h;对基线资料进行单因素分析发现:既往心肌梗死、术中低血压、术中心动过缓、术中血管升压药支持、钙化斑块及重复血管扩张是术后PHD 发生的危险因素;针对以上因素进行多因素的二分类logistic 回归分析发现既往心肌梗死、术中血管升压药支持、钙化斑块及重复血管扩张是术后PHD 发生的独立危险因素。32(17%)例患者术后使用血管升压药＞24 h，单因素分析显示包括年龄＞80 y、女性、术中低血压、术中血管升压药支持、重复球囊扩张及钙化斑块与血管升压药＞24 h 的PHD 风险增加相关;二分类Logistic 回归分析提示术中血管升压药支持、钙化斑块、重复血管扩张外、年龄＞80 岁和女性是其独立的危险因素(见表1、表2)。

2.2 血管升压药治疗 本研究中血管升压药支持≤24 h 的患者和血管升压药支持＞24 h 的患者相比，两组间血管升压药的单位时间剂量无显著性差异(≤24 h 组:4.5 ±3.8 μg/kg·min，2～8 μg/kg·min vs ＞24 h 组:4.7 ±5.2 μg/kg·min，2.4～10 μg/kg·min，P=0.08)。

2.3 缺血性卒中、心脏病、肾脏损伤发生率 本研究中，2(1.2%)例患者发生围手术期缺血性卒中，均表现为一过性肢体无力，MRI 证实新发梗死，1 例见于伴需要血管升压药支持HD 的患者(1/87);2 例(1.2%)患者出现围手术期心肌梗死;1 例见于伴需要血管升压药支持HD 的患者(1/87)。1 例不需要血管升压药支持的患者出现轻度心功能不全，但是未出现需要临床干预的急性心力衰竭。本研究中1 例患者出现基础肾功能不全，患者出现急性肾脏损伤，表现为血清肌酐由160 μmol/L 上升至213 μmol/L。不同组间患者术后住院日无显著差异(不需要连续血管升压药组(3.4 ±1.3)d;血管升压药≤24 h 组(3.6±2.3)d;血管升压药＞24 h 组(4.5 ±1.4)d;P=0.13)。没有患者发生术后30 d 内死亡。

表1 术后需要持续血管升压药支持的HD 与临床症状及人口学统计

表2 二分类回归模型预测PHD

3 讨论

随着技术的成熟和其预后的改善，CAS 作为一种改善狭窄动脉供血的手术措施在临床中的使用逐渐增加。但CAS 后存在HD 是不争的事实，本研究的首要目的是明确CAS 术后需要PHD 危险因素。CAS 术中或术后出现的HD 是由分布在颈动脉分叉部位血管外膜下的压力感受器介导的［6，7］。本研究中，我们发现有两种不同形式的CAS 术后PHD:第一种在术后24 h 内缓解，而且大多数患者在6 h 内缓解，只需要术后短时间的血管升压药支持;第二种持续的时间更长，需要更长时间的血管升压药支持;而且二者并不少见。术后血管升压药使用≤24 h 的患者既往患心肌梗死的比例更高，可能是因为冠状动脉疾病如不稳定性心绞痛和既往心肌梗死的患者，颈动脉压力感受器的敏感性增高［8，9］。在高龄、女性患者中术后需要长时间使用血管升压药的情况更为常见，表明它可能代表一种延长的反射性反应，而高龄、女性更加易感，可能是因为高龄患者压力感受器的功能障碍有关。另外，高龄患者的生理性改变包括低血压、年龄相关的心室功能障碍也可能增加低血压的易感性［3］。这也能解释高龄患者是术后并发症的风险增加［10，11］。另外，本研究中钙化斑块及反复球囊扩张也是术后PHD 的危险因素，可能是因为钙化斑块本身在扩张是变形能力差，对颈动脉压力感受器的刺激强，同时钙化斑块扩张效果差，一味追求理想的扩张效果而反复的扩张球囊对压力感受器产生持续的刺激，更容易导致PHD。

本研究中那些CAS 术后发生PHD 患者并没有显示任何心脏或其他并发症增加，这意味着这些患者可能对术后低血压状态更为易感，但是发生低血压并未导致其他不良后果的风险增加。有研究表明CAS 术后延长的低血压增加造影剂相关肾病的风险［12］，但是本研究中仅有1 例肾功能不全的患者出现肾功能恶化，可能的原因是本研究中患者术后治疗都包括积极的补液水化治疗;同时，血管升压药治疗的患者多巴胺剂量均＜10 μg/kg·min，可能通过扩张肾动脉增加肾脏供血从而促进造影剂排泄，降低造影剂对肾脏的损伤作用。

本研究的不足之处在于总样本量相对较小，同时心、脑、肾等不良事件也较少;理想情况下，事件比率≤5 得出的结果不可靠，而事件比率≥10 时得出的结果相对准确［13］。所以本研究对于PDH 对CAS患者的术后并发症的相关性尚不能给出充分的证据，进一步扩大样本量或者进行多中心的数据分析才能得出更加准确的结果。

综上所述，高龄、女性、术中HD、钙化斑块及反复球囊扩张更容易导致CAS 术后PHD;发生PHD 的患者经过适当的综合治疗并不会增加围手术期心脏和肾脏并发症。

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