钬激光联合胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石中的研究

朱胜昌王智彪姚小燕谌祖建黎堃（江西省宜春市人民医院肝胆外科宜春336000）

钬激光联合胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石中的研究

朱胜昌王智彪姚小燕谌祖建黎堃
（江西省宜春市人民医院肝胆外科宜春336000）

摘要：目的：探讨钬激光联合胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石术中治疗肝内外胆管结石的应用价值。方法：将40例肝内外胆管结石患者分为两组，观察组20例，腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石；对照组20例，以腹腔镜下联合胆道镜取石，比较两组临床疗效。结果：两组结石取净率、中转开腹率、平均住院时间比较，差异有统计学意义，P＜0.05；平均手术时间及术中出血量差异无统计学意义，P＞0.05，观察组的疗效显著优于对照组。结论：钬激光联合胆道镜在腹腔镜下治疗肝内外胆管结石是一种创伤小、恢复快且安全有效的方法。

关键词：胆管结石；钬激光；腹腔镜；胆道镜

肝内外胆管结石是一种比较复杂的常见病和难治病，具有病变广泛、手术并发症发生率高、术后结石残留率高和结石复发率高的特点[1]。近年来随着微创外科的发展，肝内外胆管结石的微创治疗已经逐渐成为研究热点，腹腔镜下钬激光与胆道镜的联合应用碎石技术也得到了迅速发展。2013年1月~2014年10月，宜春市人民医院肝胆外科采用该方法治疗肝内外胆管结石患者20例，效果满意。现报道如下：

1　临床资料

1.1一般资料选择2013年1月~2014年10月住院的20例肝内胆管结石患者为观察组，男9例，女11例，年龄23~72岁，平均45岁。其中肝右叶结石9例，左叶结石7例，左右肝管结石4例，合并胆总管结石10例，有胆囊切除病史4例，胆总管切开取石手术史3例，20例均有反复右上腹疼痛病史，合并皮肤巩膜黄染6例。选择2010年1月~2012 年12月住院的20例肝内胆管结石患者为对照组，男11例，女9例，年龄22~76岁，平均47岁。其中肝右叶结石6例，左叶结石9例，左右肝管结石5例，合并有胆总管结石7例，胆囊切除病史5例，胆总管切开取石手术史4例，18例有反复右上腹疼痛病史，合并皮肤巩膜黄染10例。两组患者年龄、性别、结石分布差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。两组患者术前均行超声、CT及MRCP等影像学检查。

1.2手术方法主要器械：高清腹腔镜（德国狼牌公司），胆管镜（日本Olympus公司），钬激光（美国科医人公司）。所有患者均于全身麻醉下进行手术，建立CO2气腹后，采用常规四孔法，脐及剑突下各置10 mm Trocar，腋前线和锁骨中线用5 mm Trocar，腹腔镜下先游离切除胆囊，暴露胆总管，于胆总管上段切开一小口，切开时避开胆管壁上的滋养血管，由剑突下Trocar置入胆道镜，经胆总管切口处探查胆总管并找到结石。钬激光组（观察组）通过胆道镜操作通道应用钬激光碎石，将钬激光光纤从胆道镜操作通道插入，头端部分要超出胆道镜，抵住结石中心后，边冲水边碎石，助手经腋前线操作孔于胆总管切口处用吸引器适时吸尽冲洗液及粉碎的结石碎渣。对照组在置入胆道镜后，直接应用胆道镜取石钳和取石网篮取出或取石钳夹碎后取石网篮取出。在胆总管切开处及小网膜孔处各放置橡胶引流管一根。术后两组患者均给予早期禁食、胃肠减压、抗感染及生长抑素治疗，术后15 d行T管逆行胆道造影。确认无结石残留并且胆总管下段通畅，夹管1周后无不适拔除T管。如果有结石残留则术后6周经T管拔除后瘘道用胆道镜取石。

1.3统计学处理应用SPSS13.0软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用字2检验。检验显著性水准取a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　治疗结果

观察组平均手术时间为（150±15）min，平均出血（90±10）ml，平均住院时间（7.5±2）d，无中转开腹、结石残留、胆管损伤、胆道感染；术中胆道出血2例；术后胆瘘1例。对照组平均手术时间为（130± 10）min，平均出血（80±15）ml，平均住院时间（11.5±2）d，无胆管损伤及胆道感染；术中胆道出血1例；术后胆瘘1例。残余结石者4例，术后经T管窦道胆道镜再次取石。术后平均随访3个月，两组均无胆管炎、胆管狭窄等并发症，但两组在结石取净率、中转开腹率、平均住院时间方面，差异有统计学意义，P＜0.05，平均手术时间及术中出血量差异无统计学意义，P＞0.05，观察组的疗效显著优于对照组。见表1。

表1　两组手术情况比较（x±s）

3　讨论

肝内胆管结石是一种常见的临床疾病，病因复杂，与胆道感染、胆道寄生虫病及胆汁淤积等因素有关。结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可发生在一个肝叶或肝段，最常见于肝左叶和右后叶的胆管[2]。由于病理变化复杂，往往节段性肝内外胆管狭窄及扩张并存，故通常难一次取净所有的结石[3]。近年来，尽管肝胆外科治疗技术的不断提高，但术后结石残留及复发仍是比较棘手的问题。

目前，肝内胆管结石及残留结石多应用胆道镜取石，因为胆道镜能在直视下取石，所以避免了取石的盲目性。但当胆管狭窄或结石嵌顿时，胆道镜取石就难于成功，因为取石网篮无法张开，这就需要碎石。胆道镜联合钬激光的应用为肝内外胆管结石治疗开辟了新的局面。2010年1月~2012年12月，我们在腹腔镜下使用胆道镜治疗肝内外胆管结石，但对于铸型结石及巨大结石，取石比较困难，难于取净。自2013年1月开始，我们联合应用了胆道镜和钬激光治疗肝内胆管结石，显著地改善了取石的疗效。我们的数据表明，观察组地结石取净率显著高于对照组，且中转开腹几率小，平均住院时间短。

钬激光作为一种潜力巨大的新型激光，已应用在很多临床科室，特别是在尿路结石和胆道结石的碎石治疗中应用更加广泛[4]。钬激光能量能够使结石和光纤之间的水产生汽化，汽化的气泡再将能量传递至结石，从而达到粉碎结石的目的。这种碎石方法穿透度浅、对周围胆管壁组织及肝脏组织损伤小，且功率大、碎石完全，同时钬激光还具有电凝和切割功能，对胆道狭窄可行切割治疗[5~6]。钬激光联合胆道镜碎石，既体现了胆道镜治疗结石微创和直观的特点，也充分发挥了钬激光碎石快速、安全和有效的优点，避免了直接开腹手术，同时降低了再次手术的次数，既减少了患者的痛苦，又缩短了平均住院天数，也达到了降低医疗费用减轻患者经济负担的目的。

为了提高取石的成功率，并减少并发症的发生，应注意以下几个方面：（1）术前评估分析取石的难易程度，根据术前超声及MRCP等检查资料来了解胆管直径及肝内外胆管结石的大小、数量和位置等信息，选择最佳的取石方法；（2）根据各种取石方法的特点并结合术中胆管结石的具体情况来选用最适合方法取石，必要时可以联合应用多种方法来提高取石的成功率；（3）结石取净后，应用常规胆道镜检查来降低胆道残余结石发生率；（4）术中取石有困难时勿强求，必要时可直接中转开腹或者放置T管待日后通过胆道镜取石；（5）因为钬激光的切割及凝固有可能损伤胆管，所以整个取石过程应在直视下完成，同时光纤头应始终保持与结石接触，如果碎石粉尘使术野模糊，应停止继续碎石，用水冲洗术野后再继续碎石操作，为了防止损伤胆管壁，应尽量避免击穿结石。

钬激光联合腹腔镜和胆道镜治疗肝内外胆管结石符合微创手术的发展趋势，虽然目前广泛开展还有一定的难度，但随着各种腹腔镜手术器械的改进和肝胆外科同仁的腔镜水平的提高，钬激光联合腹腔镜和胆道镜治疗肝内外胆管结石的成功率也会越来越高，同时也会越来越普及。

参考文献

[1]黄志强,黄晓强,宋青.胆道外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2010.129-130

[2]周利国,唐才喜,周红兵.腹腔镜内窥镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(9):679-681

[3]Sgouroe SN,Pereira SP.Systematic review: sphincter of Oddi dysfunction-non-invasive diagnostic methods and long-term outcome after endoscopic sphincterotomy[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,24 (2):237-246

[4]Decker G,Borie F,Millat B,et a1.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J]. Surg Endosc,2003,17(1):12

[5]郭献庭,张练,雷霆,等.钬激光联合胆道镜治疗胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2006,6(3):175-176

[6]Muzio S,Casini P,Marno V,et a1.Transcystic videolaparoscopy for choledocholithiasis with holmium: YAG laser lithotripsy. A case report[J].Chir Ital,2008,60(1):119-123

收稿日期：（2015-02-04）

中图分类号：R657.42

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.015