SND在颈部高危cN0甲状腺癌患者中的应用价值



SND在颈部高危cN0甲状腺癌患者中的应用价值

作者单位:062150 河北 泊头，河北省泊头市医院外科(王海岭，王云峰，金照凯)；河北省沧州市中西医结合医院肿瘤科(韩景致)；中山大学附属第一医院甲状腺外科(叶财盛)

王海岭，韩景致，王云峰，金照凯，叶财盛

[摘要]目的探讨择区性颈淋巴结清扫术(SND)在颈部高危临床颈淋巴结阴性(cN0)甲状腺癌患者中的应用价值。方法回顾性分析106例颈部高危cN0甲状腺癌患者的临床资料，根据治疗方法不同分为两组，观察组54例行原发灶根治术及同侧Ⅱ~Ⅵ区颈淋巴结清扫术，对照组52例仅行原发灶根治术，术后随访至少1年，观察两组淋巴结转移率和术后并发症。结果观察组Ⅱ~Ⅵ区淋巴结转移率为37.0%，显著低于对照组的61.5%(P<0.05)；观察组行SND后，Ⅱ区和Ⅴ区淋巴结阳性率仍较高，分别为27.3%(3/11)和22.2%(2/9)，Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结阳性率较低，分别为9.3%(5/54)和7.4%(4/54)；观察组并发症发生率为16.7%，对照组为13.5%，差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论SND应用于颈部高危cN0甲状腺癌患者，有助于降低短期淋巴结转移率，且不增加并发症发生风险。

[关键词]颈；淋巴结；阴性；甲状腺癌；择区；清扫术；转移率

甲状腺癌是常见于临床的甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%[1]。手术治疗是未分化癌以外各种甲状腺癌的主要治疗方式，并辅以甲状腺激素等治疗。甲状腺癌的手术治疗主要包括切除甲状腺本身部分或全部组织及择区性颈淋巴结清扫术(SND)。对于颈部淋巴结阳性(cN+)甲状腺癌患者，行上述联合根治术已得到临床共识，但对于颈淋巴结阴性(cN0)甲状腺癌患者是否予以SND以及清扫范围和时机等尚无一致结论。国外研究表明，SND有助于降低cN0甲状腺癌患者淋巴结转移率，提高预后[2]，而国内SND尚处于研究阶段。本研究回顾性分析106例颈部高危cN0甲状腺癌患者的临床资料，分析SND的应用价值，现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料回顾性分析2011年5月~2013年5月收治的106例颈部高危cN0甲状腺癌患者的临床资料。入选标准：符合Kouvaraki等[3]提出的cN0甲状腺癌诊断标准；临床检查未触及淋巴结或淋巴结最大径<2 cm，质地柔软者；影像学检查未见淋巴结或淋巴结最大径1~2 cm，且未见中心性液化坏死及周边强化者；诊断经术后病理证实；为颈部高复发转移风险者；排除合并心脑肝肾血管等组织器官严重疾病者。所有患者根据治疗方法不同分为两组，观察组54例，男性19例，女性35例，年龄14~75(41.4±5.7)岁；单发肿瘤42例，多灶性肿瘤12例；肿瘤直径1.1~6.0(1.8±0.5)cm。对照组52例，男性17例，女性35例，年龄12~72(41.1±5.8)岁；单发肿瘤40例，多灶性肿瘤12例；肿瘤直径为1.2~5.8(18.0±0.4)cm。两组的年龄、性别、肿瘤大小等基线特征大体一致。

1.2治疗方法观察组患者行原发灶根治术及同侧Ⅱ~Ⅵ区SND：单侧病灶行该侧腺叶和峡部切除术，同侧行Ⅱ~Ⅵ区淋巴结清扫；对于病灶靠近峡部者，行对侧甲状腺内侧部分切除术。双侧病灶行甲状腺全切除联合双侧Ⅱ~Ⅵ区淋巴结清扫。对照组仅行原发灶根治术：单侧病灶者行患侧腺叶和峡部及对侧大部分切除术，双侧病灶者行甲状腺全切术。两组均全程局部暴露喉返神经，予以保护；所有手术均由同一术者完成。所有患者术后均常规予以甲状腺素超量抑制内分泌治疗。

1.3观察指标术后每例患者随访至少1年，记录患者电话和住址，要求患者每6个月到院做一次复查，统计术后并发症发生情况，包括喉返神经(RLN)暂时性损伤、一过性声音嘶哑、低钙性手足麻木。RLN暂时性损伤判断标准[4]，临床表现声嘶，经纤维喉镜检查证实确有声带固定，6个月内恢复。并行CT扫描观察淋巴结转移率。

1.4淋巴结转移判断标准[3]临床检查触及淋巴结；CT扫描见淋巴结最小径≥5 mm，气管食管旁沟淋巴结质地柔软者，有周边强化、钙化或包膜侵犯表现。

2结果

2.1两组颈部淋巴结转移率比较所有患者均存活，随访1~2年，观察组Ⅱ~Ⅵ区淋巴结转移率显著低于对照组(P<0.05，表1)。

2.2SND对患者各区淋巴结转移率的影响观察组行SND后，Ⅱ区和Ⅴ区淋巴结阳性率仍较高，分别为27.3%和22.2%，Ⅳ区淋巴结阳性率较低，为7.4%(4/54)，见表2。

2.3两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为16.7%，对照组为13.5%，二者差异不具有统计学意义(P>0.05，表3)。

表1　两组随访1~2年间颈部淋巴结转移率比较[n(%)]

注：与对照组比较，①P<0.05

表2　SND对患者各区淋巴结转移率的影响

表3　两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3讨论

甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤，以乳头状癌最为多见，约占全部甲状腺癌的80%[5]。乳头状癌是一种分化型甲状腺癌，生长缓慢，恶性程度较低，容易转移至颈淋巴结，原发灶小，往往未被察觉时已转移至颈部。近年来，甲状腺癌的发病率有逐渐上升的趋势，尽管经过手术等积极治疗，其预后较其他恶性肿瘤好，但更易发生区域性淋巴结转移。一旦首次治疗对颈部淋巴结处理不当，则容易导致局部复发。因此，淋巴结转移是评价甲状腺癌患者治疗效果的重要预后因素。临床对cN0甲状腺癌患者是否进行SND仍存在争论。有学者[6]认为，对于该类患者，无论原发病灶是否浸润包膜外，均可暂时不予以清扫，以避免给患者带来不必要的损伤，随访时发现淋巴结转移再予以清扫也不会影响预后。也有学者[7]认为，一旦原发灶侵及包膜外或中央区(Ⅵ区)呈淋巴结阳性，就应予以SND。另有部分学者[8]提出，将Ⅵ区及Ⅱ~Ⅴ区淋巴结区分对待，可将Ⅵ区淋巴结转移划入原发灶复发中作为原发灶一并处理。

目前，临床对cN0甲状腺癌患者的普遍处理方式为切除甲状腺腺叶，不作颈淋巴结预防性清扫处理。流行病学调查显示，甲状腺癌患者逐渐年轻化，生存期延长，复发率高，淋巴结呈原发病灶→Ⅵ区淋巴结转移→颈侧区淋巴结转移→远处转移模式，增加病死率[9]。因此，近年来我院开始重新审视SND在该类患者中的应用价值。我院支持对颈部高危cN0甲状腺癌患者予以SND，具体理由如下：(1)SND是基于原发灶根治术的一种手术，其根治效果并不亚于原发灶根治术。(2)SND一般为功能性手术，对患者损伤较小，对组织器官功能和外观影响较小。(3)仅行原发灶根治，术后一旦发现颈淋巴结转移再予以SND时，可能发现首次术后组织粘连，疤痕压迫，组织结构层次不分明，增加手术难度，增加并发症发生风险。如初次进行根治术造成RLN的几率最高为13.5%，而再次手术可使RLN发生率增加至20.0%[10]。(4)SND具有前哨淋巴结活检的作用。据报道[11]，甲状腺癌淋巴结转移常见于Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅵ区，上述区域淋巴结均可作为前哨淋巴结，预先予以清扫可降低淋巴结转移率。

本研究结果发现，观察组Ⅱ~Ⅵ区淋巴结转移率显著低于对照组(P<0.05)，提示SND有助于减少cN0甲状腺癌患者的淋巴结转移率，与国内相关研究一致[12]。观察组11例行Ⅱ区清扫，9例行Ⅴ区清扫，所有患者均行Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅵ区淋巴结清扫，结果发现，Ⅱ区和Ⅴ区淋巴结阳性率仍较高，Ⅳ区淋巴结阳性率较低。提示Ⅳ区淋巴结清扫效果最好。此外，观察组RLN暂时性损伤、一过性声音嘶哑及低钙性手足麻木等并发症的发生率与对照组差异不具有统计学意义(P>0.05)，提示SND并未增加患者组织损伤，预后良好。

综上所述，原发灶根治术联合同侧SND优于单纯原发灶根治术，具有前哨淋巴结活检作用，不增加额外并发症，还可避免再次手术对RLN的损伤。值得注意的是，进行SND手术应正确评估患者术前和术中的淋巴结状态，Ⅱ~Ⅵ区颈淋巴结清扫术应严格筛选颈部高危患者，Ⅵ区清扫术适用于男性>45岁或<21岁，肿瘤直径>1 cm者，而Ⅱ~Ⅳ区清扫术更适合于Ⅵ区淋巴结阳性且肿瘤直径>3 cm者。

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Application value of SND to high-risk cervical cN0 of patients with thyroid cancer

Wang Hailing1,Han Jingzhi2,Wang Yunfeng1,Jin Zhaokai1,Ye Caisheng31.Department of General Surgery,Botou City Hospital,Botou,Hebei,062150,China;2.Department of Oncology,Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Cangzhou City,Cangzhou,Hebei,061000,China;3.Department of Thyroid Surgery,First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou,Guangdong,510080,China

[Abstract]ObjectiveTo study the application value of selective neck dissection(SND)to high-risk clinical cervical lymph node-negative(cN0)of patients with thyroid cancer.MethodsRetrospective analysis of the clinical data on the high-risk clinical cervical lymph node-negative(cN0)of 106 patients with thyroid cancer was carried out.According to the different treatment methods,the subjects were divided into the observation group(n=54)and control group(n=52).Primary tumor resection and ipsilateral regions Ⅱ-Ⅵ neck dissection were applied to the patients in the observation group,while only primary tumor resection was applied to the patients in the control group.The postoperative follow-up period was at least one year,during which,the rate of lymph node metastasis and postoperative complications in both groups were observed.ResultsThe rate of lymph node metastasis of regionsⅡ-Ⅵ in the observation group was 37.0%,significantly lower than that in the control group of 61.5%(P<0.05).After the SND in the observation group in the observation group,the rate of lymph node positive in region Ⅱ and Ⅴ was still as high as 27.3%(3/11)and 22.2%(2/9),respectively,while those in region Ⅲ and Ⅳ were as low as 9.3%(5/54)and 7.4%(4/54),respectively.The complication rate in observation group was 16.7% and 13.5% in the control group,there was no statistically significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionThe application of SND to high-risk cervical cN0 of patients with thyroid cancer is helpful for the reduction of short-term rate of lymph node metastasis,and does not increase any complications.

[Key words]neck;lymph node;thyroid cancer;selected region;dissection;metastasis

(收稿日期:2014-08-13)

文章编号1004-0188(2015)01-0004-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.002

中图分类号R 736.1

文献标识码A

基金项目:国家自然科学基金(30872522)