膀胱副节瘤临床诊治与病理特点分析

豆颖 闫哲

膀胱副节瘤临床诊治与病理特点分析

豆颖 闫哲

目的探讨膀胱副节瘤临床诊治与病理特点。方法5例膀胱副节瘤患者作为本次的研究对象, 并对患者的临床资料进行回顾性分析, 观察膀胱副节瘤临床诊治与病理特点。结果5例患者均顺利完成手术, 其中术中出血量为61～253 ml。切除肿瘤完整, 呈椭圆形或圆形, 直径1.6～2.6 cm,表面无明显包膜, 切面呈灰白色或者黄褐色。3例术前血压升高, 术后血压在3 d内降至正常范围。本组5例患者均获得随访, 随访时间60个月, 其中1例患者术后48个月发生腰椎转移, 其余患者均未发生复发现象。结论膀胱副节瘤较为罕见, 诊断时应重视临床表现, 例如与排尿有关的头晕、头痛等高血压发作症状及肉眼血尿等, 同时影像学及实验室检查均有利于对本病进行诊断及鉴别, 术前不主张活检,手术为首选治疗手段, 术后重视随访。

膀胱副节瘤；手术；病理诊断；鉴别诊断

膀胱副节瘤又称为膀胱副神经节瘤, 为泌尿外科罕见的一种膀胱肿瘤, 在膀胱肿瘤中的比例约为0.06％, 在泌尿系统中, 常见发病部位由高到低依次为膀胱、尿道、盆腔及输尿管等。患者可无典型临床表现, 临床中常与高血压或者膀胱癌混淆。为探讨膀胱副节瘤临床特点及病理形态特点及鉴别诊断方式, 提高膀胱副节瘤的诊断准确率, 对本院接收的5例膀胱副节瘤患者的临床资料进行了回顾性分析, 并取得了较好的效果, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月～2010年1月接收的5例膀胱副节瘤患者作为本次的研究对象, 其中男4例, 女1例, 患者年龄最小25岁, 最大80岁, 平均年龄(50.3±10.3)岁,病程2～11个月, 平均病程(5.1±3.8)个月, 其中2例患者伴有无痛性肉眼血尿及排尿不畅症状,3例患者伴有排尿时和(或)排尿后阵发性血压升高、头痛、大汗、心悸等症状,5例患者实施B超提示膀胱内低回声占位性病变, 其内为均匀的等回声或低回声, 基底部较宽。4例肿物位于膀胱侧壁,1例位于膀胱顶部。5例患者实施CT检查, 结果提示肿物边缘可见到不规则肿块, 实性, CT平扫提示软组织密度均匀, CT增强扫描提示3例呈现明显强化。4例患者实施膀胱镜检查,结果提示肿块宽基底, 局部黏膜光滑完整, 部分向膀胱腔凸出。2例患者出现肉眼血尿, 实施病理组织活检, 结果提示嗜铬细胞瘤可能性大。1例患者实施膀胱镜检查而引起高血压发作。

1.2 方法5例患者均进行手术治疗,1例患者实施经尿道膀胱肿瘤电切术,4例患者实施膀胱部分切除术。3例术前疑诊为膀胱副节瘤,手术前给予30～60 mg/d酚苄明口服, 连续用药14 d, 以心率不高于90次/min, 血压不高于140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)为最佳, 并在手术开始前3 d扩容, 给予晶体及胶体静脉滴注,2例患者术前血压正常而未进行处理。1例患者由于术中触碰肿瘤引起血压升高, 给予酚妥拉明静脉注射后, 血压降至正常范围, 待肿瘤切除后血压降至正常范围,1例患者术前表现为肉眼血尿, 在肿瘤切除过程中出现无尿, 在给予10 mg速尿静脉推注后出现血压骤降, 立即实施快速补液扩容后, 患者血压回升, 尿量增多。将患者切除组织进行术后病理检查。具体操作：采用10％中性福尔马林对标本进行固定, 常规脱水, 并利用石蜡包埋, 切片厚4 μm, 并进行HE及免疫组化染色。免疫组化利用EnVision两步法进行, 并采用苏木精及DAB显色对比染色。以患者实际情况为依据选用一抗。

2 结果

2.1 患者基本情况5例患者均顺利完成手术, 其中术中出血量为61～253 ml。切除肿瘤完整, 呈椭圆形或圆形, 直径1.6～2.6 cm,表面无明显包膜, 切面呈灰白色或者黄褐色。3例术前血压升高患者, 术后血压在3 d内降至正常范围。本组5例患者均获得随访, 随访时间60个月, 其中1例患者术后48个月发生腰椎转移, 其余患者均未发生复发现象。

2.2 病理检查 ①眼观：患者肿瘤表面有溃疡形成, 或覆盖有完整的黏膜, 患者膀胱顶部、前臂、后壁、三角区均有肿瘤。②组织学形态：2例位于膀胱黏膜下及(或)肌层, 且界限清晰；镜下结果提示肿瘤细胞排列呈巢状, 癌巢间为纤细血管网, 部分区域排列呈粗大梁状及巢状。肿瘤细胞呈多边形、圆形, 界限不清, 细胞质呈细颗粒状, 嗜碱、嗜酸至嗜双色性, 或透亮, 细胞核居中, 呈卵圆形或圆形, 居中, 部分可见核仁, 部分区域可见散在分布的核大、深染的多形性肿瘤细胞以及奇异形核, 少见核分裂象。另3例患者中1例患者呈浸润性生长, 累及肌层以及黏膜固有层, 膀胱外局部组织可见侵犯, 多处脉管内可见瘤栓, 部分区域肿瘤细胞排列呈巢状, 部分区域肿瘤细胞排列呈大巢状及弥漫状, 肿瘤细胞呈多边形或圆形、梭形, 界限不清, 细胞质呈细颗粒状,嗜酸性, 部分区域胞质透亮, 小部分区域肿瘤细胞小而一致,核质比增大, 可见病理性核分裂象；1例患者位于肌层, 呈浸润性生长, 可见肿瘤性坏死, 部分区域肿瘤细胞排列呈巢状, 部分区域肿瘤细胞排列呈大巢状以及弥漫性, 细胞呈多边形或圆形, 界限不清, 细胞质嗜碱至嗜双色性；1例患者累及膀胱近全层, 界限清晰度欠佳, 多处脉管内可见瘤栓。

2.3 免疫表型 本组5例患者中3例患者神经内分泌标志物呈强阳性,2例患者呈弱阳性；3例患者Synb表达呈强阳性,2例患者呈弱阳性或部分阳性；5例患者CD56均呈弥漫强阳性表达；2例患者 vimentin呈阳性,3例患者呈阴性。见表1。

表1 5例患者的免疫表型分析(n, ％)

2.4 病理诊断 本组5例患者中2例患者为良性,3例弥漫浸润性生长者中2例患者为恶性,1例患者尚未定性, 需结合临床结果及影像学进行综合评价。见表2。

表2 5例患者的病理诊断结果(n, ％)

3 讨论

副神经节瘤是临床上较为罕见的一种起源于膀胱壁副交感神经节组织的神经内分泌肿瘤, 属于膀胱非上皮性肿瘤的一种［1］。该类细胞因可被铬盐染色, 因而也被叫做膀胱嗜铬细胞瘤［2］。副神经节瘤较为罕见, 据统计, 该病的发病率尚未达到嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者总数的1％, 仅占全部膀胱肿瘤患者总数的0.05％～0.06％［3］。该病多为单发, 也有部分患者为多发, 但该病中恶性肿瘤约占据了全部副神经节瘤的13％～19％, 严重威胁着患者的身体健康及生命安全［4］。因此, 及时对膀胱副节瘤患者的临床病例特点进行分析, 及早明确诊断, 并及时采取有效的措施进行治疗, 以改善患者生活质量就显得尤为重要。本次通过回顾性研究5例膀胱副节瘤患者的临床资料, 总结了以下几点注意事项。

3.1 诊断要点 患者主要临床表现为排尿时出现头晕、头痛、心悸、视物不清、血压升高以及出汗, 少数患者可出现肉眼血尿, 其中排尿以及膀胱充盈为主要诱发因素, 对于出现上述现象的患者应高度怀疑此病。一些患者仅在活检或切除时才出现血压升高, 少部分患者可无典型症状, 也无明显诱发因素。具有典型临床症状患者, 诊断较易, 但是对于隐匿性以及无功能性膀胱副神经节瘤患者, 误诊率较高。因此临床诊断时, 主要包括定位以及定性诊断。定性诊断主要适用于症状典型的患者, 可进行血尿中的儿茶酚胺及其代谢产物测定, 具有重要意义, 其中最有效检测指标为血浆游离MNs［5］。对于症状不典型的患者, 术前难以进行定性诊断,目前临床常用定位诊断手段为B超、MRI以及CT。其中B超可用来疾病初筛, CT可以将膀胱肌壁与膀胱黏膜的改变清楚地显示, 增强扫描可见到明显强化。有文献指出, MRI的诊断效果优于CT, 且对肿瘤浸润情况显示效果更清晰。

3.2 治疗要点 治疗本病首选手术切除, 尤其应重视充分术前准备, 准备方法与肾上腺嗜铬细胞瘤一致。由于膀胱副神经节瘤多位于黏膜下, 且为宽基底, 因此首选手术方法为膀胱部分切除术［6］。对于肿瘤位于膀胱三角区或者病变范围广泛的患者, 可依据具体情况实施膀胱全切术。对于已发生肿瘤转移或者无法切除的患者, 化疗多不敏感, 可实施放射治疗。

3.3 病理特点 ①浸润性尿路上皮癌包含有巢状变型, HE形态和膀胱副节瘤具有一定的重叠性, 其区别主要是巢状变型的尿路上皮癌呈浸润性生长, 且其瘤巢间为反应性纤维；而副节瘤的瘤细胞巢之间则伴有显著血管网分隔［7］。②TURBT 标本若伴有显著挤压伤或烧灼伤则极易增加细胞形态及排列方式的辨别难度, 从而极易导致误诊现象发生。为避免误诊现象发生则需病理医师及时认识到这一陷阱。同时可通过免疫标记的方式对两种肿瘤进行鉴别, 通常副节瘤神经内分泌标志物呈阳性, 上皮性标记呈阴性, 浸润性尿路上皮癌则与之相反。③癌类及其他原发或转移的神经内分泌肿瘤：神经内分泌肿瘤在HE上和副节瘤有较大的重叠性,其多呈小梁状、岛状、腺泡状、器官样排列；通过免疫组化标记则可对二者进行鉴别, 癌类及其他原发或转移的神经内分泌肿瘤标记通常呈阳性, 且可对CK等上皮性标志物进行表达。④恶性黑色素瘤, 相关报道显示少数膀胱副节瘤患者瘤细胞可含有黑色素颗粒, 因而通常需要和恶性黑色素瘤进行鉴别。而采用免疫组化对黑色标志物进行标记则可有效的对二者进行鉴别［8］。

总之, 膀胱副节瘤较为罕见, 采用免疫组化标记有利于对本病进行诊断及鉴别；而恶性膀胱副节瘤的诊断依据则主要为肿瘤性坏死、肿瘤浸润性生长、核分裂象增多等。

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Clinical diagnosis and treatment of bladder paragangliomas and its pathological characteristics analysis

DOU Ying, YAN Zhe. Department of Pathology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu476000, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment of bladder paragangliomas and its pathological characteristics.MethodsThere were5 patients with bladder paragangliomas as the research subjects of this study. Their clinical data were retrospectively analyzed for observation of clinical diagnosis and treatment and pathological characteristics of bladder paragangliomas.ResultsAll of the5 patients received successful surgery, and the intraoperative bleeding volume was61～253 ml. Tumor resection was complete as oval or round in1.6～2.6 cm of diameter without obvious coated surface, and the incision surface was hoary or tawny. There were3 cases with elevated blood pressure, which returned to normal range within3 d. Follow-up was taken on all the5 cases for60 months. Among them, there was1 case with lumbar vertebra metastasis in48 months after treatment, and the other cases had no relapse.ConclusionBladder paragangliomas is rare, and its clinical manifestations are important in diagnosis, such as hypertensive symptom of dizziness related with micturition and headache and visible hematuresis. Imageology and laboratory examination are all helpful for diagnosis and identification of the disease. Preoperative biopsy is not advocated. The main treatment method is surgery, and postoperative follow-up is essential.

Bladder paragangliomas; Surgery; Pathological diagnosis; Differential diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.004

2014-11-18］

476000 河南省商丘市第一人民医院病理科(豆颖),心内科(闫哲)