冠状动脉支架植入后即刻非支架节段内冠状动脉痉挛的临床特点

戴宇翔　李晨光　黄浙勇　陆浩　常书福　钱菊英　葛雷　王齐兵

颜彦　樊冰　张峰　姚康　马剑英　黄东　葛均波

(复旦大学附属中山医院心内科，上海　200032)



·论著·

冠状动脉支架植入后即刻非支架节段内冠状动脉痉挛的临床特点

戴宇翔李晨光黄浙勇陆浩常书福钱菊英葛雷王齐兵

颜彦樊冰张峰姚康马剑英黄东葛均波

(复旦大学附属中山医院心内科，上海200032)

摘要目的：探讨冠状动脉支架植入后即刻非支架节段内冠状动脉痉挛的临床特点。方法： 回顾分析2012年1月—2013年12月于复旦大学附属中山医院心内科接受经皮冠状动脉介入治疗的6918例患者的临床资料，其中术中记录且经冠状动脉造影证实的支架植入后即刻非支架节段内冠状动脉痉挛患者共102例，选择同期接受支架植入但未发生冠状动脉痉挛且年龄和性别匹配的患者共204例作为对照组。比较2组患者的一般资料、血液学检查指标及平均植入支架数目和植入支架总长度。结果：冠状动脉痉挛组男性比例、高脂血症病史比例及目前吸烟比例显著高于对照组(P<0.05)；中性粒细胞计数、超敏C反应蛋白水平显著高于对照组(P<0.05)；平均植入支架数目多于对照组植入支架总长度显著长于对照组(P<0.05)。结论：冠状动脉支架植入后即刻非支架节段内冠状动脉痉挛多发生于男性和吸烟患者，过多、过长的支架植入可能诱发冠状动脉痉挛，慢性炎性反应可能在冠状动脉痉挛的发生过程中起重要作用。

关键词经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉痉挛；炎性反应

药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)的出现是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)历史上具有里程碑意义的进步，DES使PCI术后再狭窄率从30%～50%下降至10%以下。多项大规模临床研究已证明DES的有效性和安全性，DES在再狭窄方面的明显优势极大推动了PCI技术的发展。但是，DES植入后仍存在冠状动脉慢血流或无复流、急性冠状动脉闭塞、支架内血栓形成等问题。DES植入后的血栓形成在近年来引起极大关注，而PCI术后冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)是急性冠状动脉闭塞和支架内血栓形成的重要原因[1]。CAS是指心外膜下冠状动脉主干及其主要分支发生一过性异常收缩、引起管腔不同程度闭塞、导致心肌缺血的一组临床综合征，易发生于有粥样硬化斑块的冠状动脉[1-3]。PCI可诱发CAS，发生率为1%～5%[2-3]。严重、持久的CAS可以导致冠状动脉急性闭塞，引起急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭甚至死亡[3-4]。CAS好发于靶病变部位，也可发生在相邻节段；表现为局限性或弥漫性血管痉挛，甚至累及多支血管。非支架节段内即刻CAS是指支架植入靶血管支架近、远端5 mm节段外发生痉挛或非支架植入靶血管发生痉挛，痉挛发生时狭窄≥50%，经冠状动脉内注射硝酸甘油后完全或部分缓解。研究[5]表明，DES较金属裸支架更易发生CAS，这可能与内皮功能不良有关。然而，目前国内外文献对于PCI术后CAS的发生多以病例报告为主。本研究回顾分析了近年来在我院行PCI的6918例患者的临床资料，分析其支架植入后即刻非支架节段内CAS的发生率及临床特点。

1资料与方法

1.1一般资料回顾分析2012年1月—2013年12月于复旦大学附属中山医院心内科接受PCI的6918例患者的临床资料，其中术中记录且经冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)证实的支架植入后即刻非支架节段内CAS共102例，对照组为按照1∶2入选的同期接受支架植入时未发生CAS且年龄和性别匹配的患者共204例。

1.2临床资料记录记录所有研究对象入院后的临床资料，包括一般资料、冠心病危险因素(高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、目前吸烟状态等)，此外糖代谢指标[空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)等]、脂代谢指标[总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein cholesterol，NHDL-C)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，apoA1)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)、脂蛋白a(lipoprotein (a)，lp(a))等]、血常规指标[白细胞(white blood cell，WBC)、中性粒细胞(neutrophil，NEU)、单核细胞(monocyte，MON)、淋巴细胞(lymphocyte，LYM)、平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)]、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hsCRP)等指标在患者入院后立即测量并记录结果。

1.3CAG应用德国Siemens公司Axiom-Artis DTA和美国GE公司Innova 2000造影系统，从股动脉或桡动脉途径分别采用Judkins法行选择性CAG，采用GE公司centricity AI 1000-GE Mnet(Version 4.2.7.05)进行CAG图像分析，并通过GE QCA 2.0软件测量CAS发生时管腔狭窄程度。

2结果

2.12组患者的一般资料比较2组患者的年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、糖尿病史、高血压史差异均无统计学意义，CAS组男性比例、高脂血症病史及目前吸烟状态比例显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　CAS组和对照组一般资料比较　(n，%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组患者的血液学检查指标比较2组患者FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、NHDL-C、apoA1、apoB、Lp(a)、WBC计数、MON计数、LYM计数、MPV、FIB差异均无统计学意义，CAS组NEU计数及hsCRP水平显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.32组患者之前3个月药物使用情况比较2组患者阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、硝酸酯类药物应用情况差异均无统计学意义，见表3。

±s)

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

表3　CAS组和对照组术前3个月药物应用情况比较　(n，%)

2.42组患者植入支架情况比较2组患者植入支架靶血管分布及植入支架类型差异无统计学意义；CAS组平均植入支架数目多于对照组(P<0.05)，植入支架总长度长于对照组(P<0.01)，见表4。

表4　CAS组和对照组植入支架情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

3讨论

CAS的发生与外部环境和内在神经体液因素密切相关[1-2]。中枢神经和植物神经活动对CAS的发生起重要作用，过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等情绪或寒冷刺激、剧烈运动可使交感神经过度兴奋，加上冠状动脉局部高敏性，可诱发CAS。冠状动脉局部血栓素A2与前列腺素I2之间、内皮素与内皮源性舒张因子的平衡失调是引起CAS的重要因素[2,6]。

CAS在PCI治疗过程中较为常见，严重程度不一，易被硝酸酯类所缓解，严重时可危及生命[6]。目前国内关于CAS的报道及研究多集中在正常冠状动脉的痉挛及原因分析方面，而对于PCI术后的CAS研究报道较少。PCI术后CAS最常见的部位为支架边缘，其机制可能与支架的机械牵张以及支架边缘局部血管收缩、舒张因子的平衡失调有关。本研究探讨的是PCI术后即刻非支架节段内CAS情况，非节段内CAS虽然可发生于正常冠状动脉，但更多见于有动脉粥样硬化的部位[6]，本研究中多数痉挛位于原固有狭窄30%～40%的动脉粥样硬化部位。

既往研究[6]表明，吸烟会加重氧化应激，是CAS的重要危险因素，本研究亦发现，CAS组男性比例、高脂血症病史比例及目前吸烟比例显著高于对照组，可能与内皮功能失调有关。此外，本研究发现，CAS组平均植入支架数目及植入支架总长度显著高于对照组，可能与支架对血管内皮的持续较强刺激有关。炎性反应在动脉粥样硬化形成的过程中发挥重要作用。hsCRP是重要的炎性标志物，与斑块稳定和进展密切相关。最近研究[7-9]表明炎性反应亦可能与CAS相关，是CAS发生的重要危险因素。本研究发现CAS组NEU数量及hsCRP显著高于对照组，表明慢性炎性反应可能在CAS的发生过程中扮演重要较色。

CAS的治疗以钙离子拮抗剂为基础，可以联合硝酸酯类药物；对于充分药物治疗症状仍不能控制的患者，PCI、冠状动脉旁路移植术及植入埋藏式心脏复律除颤器也是可考虑的治疗方法[2-3,6]。对于术中发生的CAS，绝大部分在冠状动脉内注射硝酸甘油或者钙离子拮抗剂后明显缓解，必要时可予球囊低压力持续扩张，但不主张反复扩张，以避免加重血管损伤程度而使痉挛加重。严重痉挛经药物治疗不缓解的情况下也可考虑局部植入支架，但目前对CAS进行支架植入治疗尚存争议，更缺乏较大规模临床研究支持，仅适用于药物治疗无效的特定严重病例。CAS支架植入的主要问题在于如何进行支架定位以及远期支架内再狭窄率较高等[2-3]。

PCI术后即刻发生CAS并不少见，一旦发生，需要与血栓、夹层、壁内血肿进行充分鉴别，并与术前的CAG结果进行对比，以避免不必要的支架植入。

参考文献

[1]Libby P,Theroux P.Pathophysiology of coronary artery disease[J]. Circulation,2005,111(25):3481-3488.

[2]Yasue H,Nakagawa H,Itoh T,et al.Coronary artery spasm--clinical features,diagnosis,pathogenesis,and treatment[J].J Cardiol,2008,51(1):2-17.

[3]JCS Joint Working Group.Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina(Coronary Spastic Angina)(JCS 2013)[J].Circ J,2014,78(11):2779-2801.

[4]Togashi I,Sato T,Soejima K,et al.Sudden cardiac arrest and syncope triggered by coronary spasm[J].Int J Cardiol,2013,163(1):56-60.

[5]Minami Y,Kaneda H,Inoue M,et al.Endothelial dysfunction following drug-eluting stent implantation:a systematic review of the literature[J].Int J Cardiol,2013,165(2):222-228.

[6]Ito S,Nakasuka K,Morimoto K,et al.Angiographic and clinical characteristics of patients with acetylcholine-induced coronary vasospasm on follow-up coronary angiography following drug-eluting stent implantation[J].J Invasive Cardiol,2011,23(2):57-64.

[7]Mahemuti A,Abudureheman K,Schiele F,et al.Association between inflammatory markers,hemostatic markers,and traditional risk factors on coronary artery spasm in patients with normal coronary angiography[J].J Interv Cardiol,2014,27(1):29-35.

[8]Hung MJ,Hsu KH,Hu WS,et al.C-reactive protein for predicting prognosis and its gender-specific associations with diabetes mellitus and hypertension in the development of coronary artery spasm[J].PLoS One,2013,8(10):e77655.

[9]Katoh D,Mizuno Y,Harada E,et al.High incidence of provoked coronary spasm in the presence of a stent after myocardial infarction:therapeutic and prognostic implications[J].Coron Artery Dis,2012,23(3):141-145.

Clinical Characteristics of Patients with Immediate Severe Coronary Artery Spasm after Stent Implantation

DAIYuxiangLIChenguangHUANGZheyongLUHaoCHANGShufuQIANJuyingGELeiWANGQibingYANYanFANBingZHANGFengYAOKangMAJianyingHUANGDongGEJunboDepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To analyze the clinical characteristics of patients with immediate severe coronary artery spasm(CAS) after stent implantation. Methods:The clinical data of 6918 patients who received percutaneous coronary intervention(PCI) from Jan 2012 to Dec 2013 in Zhongshan Hospital,Fudan University were retrospectively analyzed.And 102 patients with immediate severe CAS after stent implantation were identified and 204 age- and gender-matched patients without immediate severe CAS after stent implantation were selected as control subjects.The general information,blood indexes,number and length of stents in the two groups were compared. Results: Compared with the control group, the ratios of males, smoking and dyslipidemia were higher in CAS group (P<0.05).Patients with CAS had higher neutrophil count and higher level of high sensitive C-reactive protein(P<0.05) and received more and longer stents implantation than the control group(P<0.05 or 0.01). Conclusions: Male patients and patients with history of smoking are prone to have immediate severe CAS after stent implantation.Moreover,patients with more and longer stents implantation are prone to have immediate severe CAS.Inflammation may play an important role in the development of CAS after stent implantation.

Key WordsPercutaneous coronary intervention；Coronary artery spasm；Inflammation

通讯作者葛均波，E-mail：ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

基金项目：国家自然科学基金青年基金项目(编号：81300095)

中图分类号R 543.3

文献标识码A